血透室评审验收标准文件.docVIP

血液透析室检查验收评分标准 评价标准 分 值 评分方法 扣分理由 得 分 一、基本要求 20 1、开展血液透析治疗的医疗机构必须是二级以上综合医 院，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目； 新建、改建、扩建的血透室，应向省卫生厅申报，审核合 格方可开展血液透析。 查《医疗机构执业许可证》 ，无肾病学 专业诊疗科目不予开展血液透析治 疗。 2、三级医院至少配备 10 台血液透析机，二级医疗机构 现场查看， 少于 5 台不予开展血液透 至少配备 5 台。 析治疗。 3、医师、护士、工程师应具有 3 个月以上的三级医院血 液透析工作经历或培训经历，还应接受岗位培训， 持卫生 厅认可的专业机构培训合格证上岗，持证率要求 80%以 上，从事血液透析专业工作 2 年以上人员必须持证上岗。 查培训合格证，一项不符合要求扣 2 分。 3、至少有 2 名专职执业医师；设专职负责人，三级医院 副高以上职称， 二级医院中级以上职称。 20 台血液透析机 查资质证书，一项不符合要求扣 2 分。 以上，每增加 10 台透析机至少增加 1 名执业医师。 4、护士长应为中级以上职称，每台血液透析机至少配备 查资质证书，一项不符合要求扣 2 分。 0.4 名护士。 5、透析机≧20 台配备专职工程师， 20台以下配专职或兼 职。工程师应具备机械和电子学知识以及一定的医疗知 查资质证书，一项不符合要求扣 2 分。 识，需通过专业及岗位培训。 7、配备电脑并满足上网条件。科室基本情况及病人信息 无电脑或不能上网扣 10 分。 1 登记及时、完整、准确。 二、建筑布局 15 1、新建、扩建和改建血液透析室应经安徽省重点部门卫 未经卫生学审核扣 5 分 生学审核专家组审核。 2、建筑布局合理，清洁区、污染区、工作人员生活办公 分区不合理，一处扣 5 分。 区等分区明确。 3、设有普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、 缺少一个功能用房扣 2 分。 配液区、治疗室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室 和医护人员值班、生活区等基本功能区域。 4、设置独立的一次性无菌物品库房、浓缩透析液（粉） 缺少一项扣 2 分。 库房、综合库房，干、湿库房应分别设置。 5、透析（室）区设有医护工作站。 缺少扣 2 分。 6、每个治疗单元间距大于≥ 0.8 米，面积≥ 3.2 平方米， 一项不达标准扣 2 分。 能满足医疗救治及感染控制的需要。 7、水处理间面积≥设备占地面积1.5 倍，有防水设施， 如： 一项不达标准扣 2 分。 地漏、水槽，避免日光直射，通风良好。 8、设有独立的隔离透析室 （区），做到乙肝、丙肝分室（区） 未设独立的隔离透析室不予开展血液 透析。 透析治疗；乙肝、丙肝不分室（区） 扣 10 分。 9、生活垃圾和医疗废物分开存放，设有普通透析室（区） 一项不达标准扣 2 分。 和隔离透析室（区）的专用污洗间。 三、设备配置要求 10 2 1、医院应具有综合抢救能力，有麻醉科、医学影像、检 查看《医疗机构执业许可证》副本， 验科、心电图、内科、外科等基础科室支持。 少一科扣 10 分。 2、急救设施、药品齐全，包括简易呼吸器、心电监护、 现场查看，少一项扣 10 分。 除颤仪、供氧、负压吸引设施。 3、各透析治疗区域、治疗室配备合格的手卫生设备，采 一处不达标扣 5 分。 用非手触式水龙头开关。 4、透析室应配备双路供电系统， 或配备有 UPS电源设备。 现场查看，少一项扣 10 分。 5、配有合格的单级或双级反渗透水处理系统， 双向环形、 无死腔供水管路。 一项达不到要求扣 10 分。 6、应备有微注泵、静切包或缝合包、透析置管等透析相 现场查看，缺一项扣 2 分。 关物品。 7、消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定。 现场抽查 3-5 件相关物品， 查阅证件， 一件不符合扣 2 分。 8、透析器复用岗位人员应配备个人防护用品（圆帽、防 现场查看，一项不合要求扣 2 分。 水围裙、专用鞋、面罩、手套等） 。 四﹑透析用水和透析液质量检测 15 1、透析用水化学污染物每年检测一次，结果符合要求， 查看年检报告，缺一次或检测项目不 不合格应及时查找原因并整改达标。 全、不合格且无改进扣 5 分。 2、游离氯每周测定一次，不合格应及时查找原因并整改 查看监测记录，现场监测。无记录、 达标。 缺项、不合格且无改进、检测方法不 正确扣 2 分。 3、水硬度测定每周一次，不合格应及时查找原因并整改 查看监测记录，现场监测。无记录、 达标。 缺项、不合格且无改进、检测方法不 正确扣 2 分。 3 4、反渗水电导度每天记录1 次，结果＜ 10us/cm，不合格 查看监测记录。不合格且无改进、提 应及时查找原因并整改达标。问回答不正确各扣 2 分。 5、透析用水