精细护理在危重病人观察中的应用.DOCVIP

2008年护士继续教育讲课文稿（四） 精细护理在危重症病人观察中的应用 神内监护室 张宏 之所以加上“精细”二字，是因为危重症患者不论是在哪一科室，都存在，并且都是危及生命随时有发生生命危险需要立即抢救的患者，而此时生命是非常脆弱的，我们稍有疏忽就可能造成患者死亡，同时我们精细的观察和护理，可能会使患者转危为安。所以我们在观察护理危重症患者时更能体现出我们工作的重要和神圣。下面我就以危重症患者需要观察的要点为线索，重点谈谈精细护理在观察中的重要作用。 危重症病人病情观察包括：一般情况、意识、生命体征、瞳孔、各种管路、用药观察、专科症状体征7方面。 一般情况： 1.发育与体形 ：可以了解有无消瘦或肥胖或发育畸形等出现压疮的危险因素。提早做好防止压疮的准备。 2.饮食与营养：可以了解有无食物过敏史，有很多病人在未生病前对某些食物过敏，发病后特别容易引起药物过敏，使我们在观察这些病人时要特别仔细。同时观察营养情况了解家庭经济及和睦情况，间接了解护患沟通难易程度和出现纠纷的概率。 3.体位：有效的主动与被动体位，可以起到积极配合治疗的作用。具体的我不再说，只要根据医生医嘱采取正确体位就可以，但在我们临床工作中往往由于翻身时将体位摇平不能及时抬高，或只是一味的2小时翻身拍背，而忽略了个体差异，如一位心衰的患者刚喂完饭不久，赶上该翻身了，我们就给他改变体位呈左侧卧位，压迫心脏，造成患者喘息，心率加快，等症状。 4.面容与表情：对于失语或使用人工气道的患者，面容与表情可以让我们得到有效的沟通。如一患者表情痛苦，心率加快，大汗，血压增高，我们观察后若一味降心率、降血压，可能无济于事，其实患者只是由于翻身时尿管打折造成憋尿出现的，打开尿管后就症状消失了。 5.皮肤粘膜：观察有无皮肤破损或易损因素。对于应用抗凝或溶栓药物的患者应特别注意，因为此药的最大副作用就是出血，一旦出现脑出血几乎是要命的，但在出现脑出血之前肯定会先有皮肤粘膜的出血点或瘀斑，我们如果能够及时发现，通知医生就可能挽回病人的生命。 6.大小便： 这里我想向大家说明一点，就是我们在新收病人的时候，首先先观察一下患者有无大小便失禁，先在平车上处理完毕后如下尿管等，再将病人搬到病床上，防止病床污染反复更换床单位，加重病情并且增加护士工作量。 7.睡眠：注意观察患者有无睡眠颠倒，不易观察患者的意识。如患者晚间由于监护室长期照明，定时翻身拍背，不断的有监护仪报警，使患者不能睡眠，等到白天，患者极度缺觉，才开始睡觉，这时，我们如果不清楚晚上睡眠情况，可能认为患者意识障碍加重，通知医生，医生可能开急查头CT，造成不必要的检查和增加护士工作负担。 二、意识 （一）、一般意识障碍分为：嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、中度昏迷、深昏迷） （二）、特殊意识形态： 1.镇静状态：由于患者应用镇静剂或麻醉未完全清醒时的意识状态，患者表现为 呼之不应，似昏睡或昏迷，但观察生命体征平稳，双侧瞳孔缩小。 2. 闭锁综合征：表现为病人意识清楚、四肢瘫、不能讲话和吞咽、只能以目示 意。一般为损伤脑干引起的。 3. 无动性缄默：间脑受累引起，不能说话，似清醒，只有睁眼、眨眼动作，但 不能与外界交流 4.谵妄：对外界环境和自制能力下降，同时伴有幻想并具有伤害性的行为，可伴 有幻听或幻视。 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。在这里我不做具体正常值的 叙述，一般危重症患者都建立了生命体征监测，我说一下在这方面我们应该注意的几个方面。 1.测量体温时一定要将腋窝的汗液擦净，否则会影响结果，在应用物理降温的时候，注意测体温侧不能夹冰。 2.动态观察心电图变化，根据病情和其他信息来判断是否存在异常情况 3.软气导的应用，定时清洗，防止造成堵塞，出现呼吸困难找清原因。氧气管的放置,不应放在鼻腔,应该放在软气导口. 4.血压测量时排除干扰因素：如血压袖带太紧或太松，袖带滑到肘正中位置或前臂，造成血压数值抬高，翻身、活动、情绪激动、体位都会影响血压数值。 四、瞳孔： 1、正常双侧瞳孔正大等圆，直径2-5毫米，对光反射灵敏。 2、异常瞳孔包括双侧瞳孔不等大、缩小、扩大，对光反射迟钝、消失。 3、患者在睡眠或应用镇静剂麻醉剂的情况下表现为瞳孔比平时小，这样可以辅助判断患者意识情况。 五、各种管路：保持通畅,避免移位，打折,脱出. 1.管路：外周液路、中心静脉 2.管理：尿管、胃管、造漏口引流管、 切口引流管、脑室引流管,密切观察患者引流管的颜色,量及性状,遇有异常情况先排除干扰因素,再通知医生. 3.气道：气管插管、气管切开,在建立人工气道的时候,应将口咽部的分泌物完全吸净,有胃管的病人应给予开放胃管,择时切开的患者避免在饭后立即行手术切开,防止造成返流误吸. 六、用药反应 1.水降颅压药：甘露醇、速尿，注意尿管和尿量，与膀胱冲洗避