参考区间调查问卷-重庆第三人民医院重庆中俄友好医院.DOC

重庆市临床检验中心 临床常用检验项目参考区间应用调查 医院名称：__________________________________________；实验室名称：_____________；医院等级： □ 三级 □ 二级；日均门诊量：___________；床位数量：_________；填表人/联系人：_____________；职务：__________；联系电话：_______________；电子邮箱：_______________________________ 血细胞分析项目 （包括WBC、RBC、Hb、Hct、Plt、MCV、MCH、MCHC、Neut、lymph、Mono、Eos、Baso） 临床生化检验项目 （包括ALT、AST、ALP、GGT、TP、ALB、GLB、A/G、K、Na、Cl） Q1：您所在单位是否已应用新发布的参考区间？ □全部应用（请回答Q2-Q4）；□部分应用（请回答Q2-Q6） □未应用 （请回答Q6） □全部应用（请回答Q2-Q4）；□部分应用（请回答Q2-Q6） □未应用 （请回答Q6） Q2：在应用参考区间前是否对其进行验证？ □是 □否 □是 □否 Q3：参考区间的验证结果如何？ □一次验证即通过； □多次验证后通过； □多次验证仍有项目未通过，未通过项目名称：_____________ ____________________________________________________ □一次验证即通过； □多次验证后通过； □多次验证仍有项目未通过，未通过项目名称：_____________ ____________________________________________________ Q4：参考区间应用前是否与临床科室进行沟通？ □是 □否 □是 □否 Q5：请列出未应用新发布参考区间的检测项目和原因。 项目：______________________________________________ ___________________________________________________； 原因：_______________________________________________ ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。 项目：______________________________________________ ___________________________________________________； 原因：_______________________________________________ ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。 Q6:未应用新发布参考区间的项目，请列出其参考区间范围和来源。参考区间来源请选填以下编码：1.全国临床检验操作规程；2.教科书；3.文献报道；4.厂家提供；5.其他（请列出具体来源） 项目 单位 性别 下限 上限 来源 项目 单位 性别 下限 上限 来源 WBC 109/L 男/女 ALT U/L 男 Neut# 109/L 男/女 女 Lymph# 109/L 男/女 AST U/L 男 Eos# 109/L 男/女 女 Baso#