豊後大野肺炎球菌予防接种実施要纲.DOC

様式第１号（第4条関係） 豊後大野市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業登録申請書 下記のとおり登録申請をいたします。 なお、徘徊発生時には、豊後大野市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業登録申請書（様式第1号）及び豊後大野市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業連絡書（様式第5号）の内容を協力機関に情報提供を行うことについて同意します。 豊後大野市長　 様 平成　　　年　　　月　　　日 申請者(同意者) 氏 名　 　　　　　　　　　　　　　 　?　　 続柄　　　　　　 　　 　　 住 所　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　 登録番号（※市役所担当者記載）： 介護保険被保険者番号： 受付した登録窓口：　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　受付日：平成　　　年　　　月　　　日 ケアマネジャー（事業所）：　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 本　人　の　状　況 フリガナ 家族構成図（ジェノグラム） 氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　（旧姓：　　　　　） □：男性、○:女性、■及び●：死亡 　 及び◎：本人　を表します。 現在の同居者は○で囲む。 生年月日 年 月 日（　　歳） 男?女 住　　所 豊後大野市 （前住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） 電話番号 かかりつけ 医療機関 医療機関名： （　 　先生） 電話番号： 病 名 等 徘 徊 歴 発見場所 特　　徴 身長：　　　　　　ｃｍ　　　姿勢： 体重：　　　　　　ｋｇ 体格：　太っている　?　普通　?やせている 頭髪：　　　　　　　　　　　眼鏡：　有　?　無 特記事項(出身地?職業?行きつけの場所?車のナンバー?持ち歩く物等) ※　保護時にしてほしいこと、対応に注意してほしいこと等 連絡先１ 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　続柄：　　　　　　電話番号： 連絡先２ 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　続柄：　　　　　　電話番号： 連絡先３ 氏名：　　　　　　　　　　　　　　　続柄：　　　　　　電話番号： 備考　　1　別紙1及び別紙2に本人の特徴が分かる写真を必ず貼付して提出してください。 　　 2　自宅周辺の散歩コース等がある場合は、別紙3に地図を記入の上、提出してください。 　　 3 個人情報の提供に関する同意書を別紙4により提出してください。 　　 4　登録事項の内容に変化が生じた場合又は登録を取り消す場合は、届出をしてください。 　　 5　登録申請書の内容は、SOSネットワーク事業以外の目的に使用することはありません。 別紙１ 正面写真 正面写真 正面写真※ 正面写真 ※ できるだけ身長がわかるものと 　 一緒に撮ってください。 　　（例）電柱など 登録番号　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　撮影年月日：平成　 　　年　　　月　　　日 別紙２ 右側面写真※ 斜め45度から歩く様子と顔が 右側面写真 ※ 斜め45度から歩く様子と顔が 　 わかるように撮ってください。 左側面写真※ 斜め45度から歩く様子と顔が 左側面写真 ※ 斜め45度から歩く様子と顔が わかるように撮ってください。 登録番号　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　撮影年月日：平成　 　　年　　　月　　　日 別紙３ 【散歩コース?行きつけの場所など】 別紙４ 豊後大野市徘徊高齢者等ＳＯＳネットワーク事業登録に伴う 個人情報の提供に関する同意書 　豊後大野市長　様 　標記事業の対象者として登録されたときは、豊後大野市が保有する下記の個人情報を認知症徘徊高齢者等の捜索及び保護に必要な範囲内において、あらかじめ豊後大野警察署に提供することに同意します。 記 １　標記事業の登録申請書（別紙1～別紙3の情報を含む。）に記載等された情報 ２　対象者の介護度及び認知機能に関する情報 ３　その他警察が対象者の捜索、保護等に関し必要と認められる情報 　　平成　　年　　月　　日 【対象者】 住　所： 豊後大野市　　　　　　町　　　　　　番地 氏　名： 【同意者】 続　柄： 住　所： 氏　名： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?