肩峰下前外侧扩展入路在肱骨近端骨折治疗中的解剖学研究-外科学专业论文.docxVIP

广州医学院硕士学位论文 广州医学院硕士学位论文 肩峰下前外侧扩展入路在肱骨近端骨折治疗中的解剖学研究 PAGE PAGE 3 1.1 引言 1 绪 论 肱骨近端骨折临床上较为常见，大约占全身骨折的 4%~5%[1,2]。老龄人口发生 率高，其中 75%发生于绝经后的老年女性。我国的学者们多数认为，肱骨近端骨 折是与骨质疏松相关的一种骨折，并解释为人口的平均寿命延长、社会群体老龄 化的结果。瑞典的一个大型的流行病学研究中发现，近 30 年，由于人口老化， 老龄人群增加，肱骨近端骨折的发病率呈一个稳步而且显著的增加趋势。流行病 学数据提示老年肱骨近端骨折与骨质疏松相关。年轻人的肱骨近端骨折通常是高 能量创伤，例如车祸、意外伤害等。Court-Brown 等[3]的研究发现，肱骨近端骨 折倾向于发生在年老但相对健康活跃的人群中。由于骨折的严重程度和治疗措施 选择的不同，恢复结果亦有明显的差别。随着人口老龄化的进展，这类骨折会降 低老年人的活动能力和自理能力，成为威胁老年人健康的病因[4,5]，并带来更多 的社会问题。由于寿命延长，老年人口对生活质量要求的提高，使对骨折的治疗 及功能要求亦明显提高。 在肱骨骨折的治疗方面，肱骨近端骨折是骨科医师十分常见的损伤，这些骨 折病人中约 85%为无移位或仅为轻微移位的骨折，通过保守治疗辅以适当的物理 治疗即可以达到良好的效果[6,7]。但剩下的 15%移位骨折则非常具有挑战性。目前 通常对于 Neer 分类[8]的 “一部分骨折”和多数“二部分骨折”均可采用非手术 治疗，而对于骨折移位大于 1cm，或成角大于 45°者常需手术复位。对“三部分 骨折”及“四部分骨折”多需手术复位。而且伴随近年肱骨近端骨折手术技术的 革新尤其是解剖型锁定钢板技术和辅助植骨技术的应用，行切开复位内固定的适 应症有所增宽[9,10] 1.2 肱骨近端骨折常用术式概述 肱骨近端骨折可选用闭合复位经皮克氏针固定、髓内钉固定、经骨缝合固 定、螺丝钉或张力带钢丝固定、钢板固定以至肩关节置换术[11]。主要根据患者的 年龄、活跃水平、骨质量、骨折的类型以及相关的骨折和外科医师技术能力来选 择。比较趋于一致的意见是,较年轻患者主张选择切开复位内固定,采用创伤小的 术式，术后可以早期活动关节，恢复功能。 1.2.1 闭合复位经皮穿针固定术 闭合复位经皮穿针固定术是一项微创技术。方法是先对骨折进行手法复位， 在经皮穿入克氏针，平行或交叉经过骨折线进行固定，手术需要在透视监视下进 行。Zingg 等[12]用经皮克氏针固定治疗老年性肱骨近端骨折 31 例，优良率为 80.6%，认为经皮固定治疗老年肱骨近端骨 折是一种有价值的方法，而且具有并 发症少、康复期短等优点。国外相关文献[13,14]报道对于 Neer 分型中二部分骨折 以及三部分骨折，穿针法能提供足够的稳定性，允许患者早期活动，从而获得满 意结果。此种手术方法创伤小，保留了骨折端血运，因而骨折愈合较快、头坏死 率低。但是经皮穿针也存在固定不牢、针道 感染、皮肤刺激、走针等问题。而 且只能用于容易手法复位但骨折端不稳定，仅靠石膏、夹板、牵引等方法不能维 持的骨折情况，对于复杂移位骨折并不作为建议。干骺端粉碎性骨折为经皮克氏 针的禁忌症[15]。同时，经皮克氏针固定要求患者具有良好的依从性。 1.2.2 髓内钉固定 方法是用肩峰下小切口，分开三角肌显露肱骨大结节，于二头肌肌腱后顺纤 维方向切开肩袖，插入导针，透视下复位骨折并将导针推进至合适的位置，完成 扩髓后插入髓内针，确认钉尾埋入肱骨头皮质下，再拧入近端锁定螺钉。Lin 等 [16]应用肱骨近端带锁髓内钉治疗 27 例移位的三部分肱骨近端骨折患者(平均 54.3 岁)，随访 24 个月显示所有患者骨折均愈合，其中 21 例结果优良，平均 Neer 评 分为 87.5 分；6 例不满意，平均 Neer 评分为 75.8 分；认为带锁髓内钉是一 种治疗严重移位的三部分骨折，特别是伴有肱骨干骨折的有效方法。Hessmann 等[17]经过临床治疗观察采用髓内钉固定肱骨近端骨折的优点在于创伤较小，可最 大限度地保留骨折断端血供。改良的带锁髓内钉设计是近端通过螺旋刃锁钉实现 角稳定，与普通带锁髓内钉相比，可增加骨-内固定物的接触表面，从而减少骨 小梁劳损。生物力学的研究显示髓内钉技术明显优于经皮穿针技术，是一种比较 坚强、稳定、持久的固定方法。相对于经皮穿针技术，髓内针能提供更大的稳定 性。而相对于钢板技术，而髓内钉技术对软组织损伤小得多。Wachtl 等[18]经研 究发现髓内钉技术明显降低了肱骨头坏死发生率，但对于骨缺失的患者仍有欠 缺。与经皮穿针技术相似，髓内钉技术要求闭合复位或有