护理病历书写原则PDF文件.PDF

1 護理病歷 書寫原則 主講者：洪雅惠 日 期：105. 10. 19 2 大綱 護理病歷簡介 護理評估與表單書寫方式 護理紀錄書寫原則與技巧 護理病歷有哪些? 3  類型 ：書面及電子病歷  內容 ：生命徵象紀錄單、入院護理評估、攝出入 紀錄、身體評估、護理紀錄、其他各式 評估表單 ……等 相關法令 4  應有簽名或蓋章 / 電子簽章 ： 護理人員執行業務，應製作紀錄 （護理人員法第25條）  病歷保存 ： 護理人員法護理人員執行業務紀錄，應由機構保存7年 （醫療法第70條） 由醫院評鑑角度看護理紀錄 5 2.3.2 住院、急診病歷應詳實記載病況變化、治療方式… 2.3.5 因應病人的狀況提供適切可行的護理照護計畫 ， 過程完整，並有適時修正 2.3.7 醫囑的記載與確認應有標準作業，以確保醫囑安全 執行 2.3.16 醫療團隊依病人需求，提供適切、完整的出院照 護計畫與指導，並有紀錄 護理評估 與 表單書寫方式 入院護理評估 7  基本資料  生命徵象與意識狀態  身高體重  感官功能狀況及輔助器使用情形  運動及日常活動狀況  皮膚狀況  過敏史  排泄型態  精神狀況及情緒狀態  發病經過  疼痛評估  …………………. N1-015 入院護理評估書寫作業標準 入院護理評估（續） 8  日常活動評估： 1 、依病人入院當時之狀況評估日常活動功能，評估項次包含沐浴、更 衣、如廁、活動及進食等，依賴等級評估如下： 「1分：完全依賴；2分：部份依賴；3分：可自我照顧」；將此五 項評估分數加總後填入總分 （滿分為15分） 。 2 、當病人狀況為「部份依賴」（11 ～14分）或「完全依賴」（5 ～10 分）則需 建立『自我照顧能力缺失』健康問題。 N1-015 入院護理評估書寫作業標準 入院護理評估（續） 9  營養評估 ： 符合營養不良高危險群者需建立『營養狀況改變』健康問題。 1 、BMI ≦ 18.5  2 、一個月體重減輕大於5%  3 、急性疾病狀態幾乎無法進食  或禁食大於5天 N1-015 入院護理評估書寫作業標準 疼痛評估 10  疼痛評估內容 ： 一、舉凡來院就醫之急診或住院病人，將其列為第五個生命徵象 。 二、應進行全面性及多面向的評估，包含生理、心理、社會層面、個 人病史及目前用藥情形。 三、評估內容含括疼痛部位、強度、性質