职工劳动能力病退鉴定申请表-本溪人力资源和社会保障局.DOCVIP

PAGE PAGE 1 职工劳动能力「病退」鉴定申请表 被鉴定人信息 姓 名 性别 被鉴定人近期 二寸免冠彩色 照片粘贴处 身份证号 联系电话 家庭住址 　　　　邮编： 所在 用人单位 名　称： 地　址：　　　　　　　　　　　　　　邮编： 联系人：　　　　　　　电话： 申请人 姓 名 联系电话： 申请鉴定 疾　　病 申请日期 年 月 日 申请确认 申请人签名或签章： 年 月 日 申请单位签章： 年 月 日 受理 日　　期 年 　 月　 日 事项说明 记事 PAGE PAGE 6 亲爱的朋友： 对您受到的疾病痛苦我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与鉴定工作服务人员联系。 【温馨提示】 1.提出劳动能力鉴定申请，需要提交被鉴定人的《居民身份证》或《社会保障卡》等其他有效身份证明的原件和复印件，并填报《职工非因工伤残或因疾病丧失劳动能力程度鉴定申请表》。 2.被鉴定人所患疾病的病程需符合国家规定，并提供有效的、连续的医疗机构诊断、治疗证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整有效的病历（《住院病志》、《门诊系统治疗病志》、《诊断书》等应签医院公章）材料，以及劳动能力委员会要求提供的其他材料。 3.不参加市劳鉴办组织鉴前检查的，不准参加现场劳动能力鉴定。无故不参加现场劳动能力鉴定的，按此次鉴定结论作出之日起，重新排序等待以后鉴定；两次无故不参加现场劳动能力鉴定的，取消其鉴定资格，重新提出鉴定申请。 4.本鉴定结论为最终鉴定结论，如本次鉴定未达到“完全丧失劳动能力”以后其病情加重的，可自接到本次劳动能力鉴定之日起12个月后重新提出鉴定（以后均可如此）申请，并提供此一年间疾病加重的医疗检查、诊治材料。 5.被鉴定人或者申请人可在现场鉴定工作结束后的30个工作日，携带本人及参鉴人《身份证》或《社会保障卡》等其他有效身份证明，到市劳动能力鉴定委员会办公室领取《鉴定结论书》。 【注意事项】 1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整清楚，各项信息填写准确。申请鉴定材料不予返还，如有疑问，请咨询有关工作人员。 2.被鉴定人如已买断工龄，请到其个人档案所在的劳动保障代理中心签署意见及公章（市劳动保障代理中心地处消防市就业服务局大楼内，两县劳动保障代理中心在两县人社局）。 3.本鉴定结论如用于办理个人提前退休的，其办理有效期自本鉴定结论作出之日起为12个月。 咨询服务电话 监督投诉电话承诺书 1.我（被鉴定人）因非工伤残或因疾病，（或通过申请人）志愿向市劳动能力鉴定委员会提出丧失劳动能力程度鉴定申请，所提供的照片为我本人照片，身份证、所患疾病及医疗机构的诊治材料真实无假，如有虚假和欺骗行为，愿接受市劳动能力鉴定委员会给予永久取消被鉴定人参加劳动能力鉴定资格的处罚。 2.我（被鉴定人）及家（亲）属、申请人同意并参加市劳动能力鉴定委员会在指定医院和聘用的医卫专家，对我实施鉴定前的疾病情况自费检测检查，做到积极配合，服从安排，遵守现场纪律和秩序，并对检测检查结果给予认可和接受。 3.我（被鉴定人）及家（亲）属、申请人对市劳动能力鉴定委员会组织的义务鉴定服务工作给予积极配合，遵守现场鉴定纪律和秩序，服从安排；对其聘用的医卫鉴定专家组的鉴定过程、作出的鉴定结论意见完全信任，不持异议，并认可和接受。 4.我（被鉴定人）及家（亲）属、申请人对市劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论，不持异议，完全信任，给予认可和接受。 承 诺 人： 承诺时间： 　 年 月 日 职工劳动能力「病退」鉴定办理指南 申鉴 疾病 病程 提供申鉴材料 鉴前检查 医疗机构（诊治）材料 其他 1.恶性肿瘤病 《住院病志》（包括《手术记录》）、《病理报告》、影像《检查报告单》、《诊断书》、放化疗资料等材料原件。 被鉴定人《居民身份证》、或《社会保障卡》原件和复印件，本《鉴定申请表》，其他有利于被鉴定人的相关材料原件及复印件。 根据申请的不同疾病，市劳动能力鉴定委员会办公室将在鉴前组织相关检查。 2.心脏病 12个月以上（属外科的因适用工伤鉴定标准应在６个月以上）。 《住院病志》（包括《手术记录》）、或《门诊系统治疗病志》，《诊断书》、《心电图》、《心脏彩超检查报告单》等等材料原件。 3.肺病（及胸壁和支、气管病） 《住院病志》（肺、气管手术的《手术记录》）、或《门诊系统治疗病志》、《诊断书》（肺结核需提供结核病院的上述材料）、胸部《X光报告单》等材料原件。尘肺提供职业病院《职业病诊断书》。 4.肝病 《住院病志》（包括《手术记录》、《肝功能化验单》、《凝血酶原时间检查报告单》、肝腹水情况