课件：椎管内麻醉严重神经并发症.ppt

脊髓缺血梗死—危险因素 患者因素 高龄、吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、高凝状态 椎管顺应性降低：椎管狭窄、椎间盘突出、硬膜外脂肪组织过多、脊髓肿瘤、黄韧带肥厚、硬膜外血肿和硬膜外脓肿的压迫效应 脊髓缺血梗死—危险因素 患者因素 血管疾病：动脉粥样硬化、动脉瘤、血管炎、动静脉畸形 手术因素 主动脉手术、开胸术、脊柱手术（由于牵引、手术直接刺激、主动脉夹闭、腹膜后或椎旁切开术导致血管受压） 脊髓缺血梗死—危险因素 围术期事件 硬膜外输注时加入肾上腺素、硬膜外输注压过大、低血压、脊柱前曲过度体位、椎间孔注射 人体研究已经证实 硬膜外局麻药中加入肾上腺素和高容量硬膜外输注引起的压力过高影响脊髓血供 Neal JM. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2003; 28: 124-34. Ramsay M, Roberts C. Anesthesia Analgesia 1991; 73: 668. 脊髓缺血梗死—临床表现 脊髓循环受影响部位、脊髓受累节段和灌注不足持续时间 脊髓前动脉梗死（脊髓前动脉综合征）— 最常见的类型。 诊断主要依据临床表现、神经表现及 MRI 结果 脊髓 MRI 表现并不显示任何根性改变，尤其是在梗死消退阶段 Tubbs RS, Blouir MC, Romeo AK, et al. British Journal of Neurosurgery 2011; 25: 666-70. Weidauer S, Nichtweiss M, Lanfermann H, et al. Neuroradiology 2002; 44: 851-7. 脊髓缺血梗死—治疗 无有效治疗措施 激素、抗凝和抗血小板治疗对延迟缺血进展无效 de Seze J, Stojkovic T, Breteau G, Lucas C, Michon-Pasturel U, Gauvrit J-Y, et al. Acute myelopathies. Brain 2001;124:1509e21. 脊髓缺血梗死—预后 脊髓前角缺血预后差，常导致永久性神经功能缺陷 单侧梗死长期预后较双侧好 高龄、女性、严重神经功能障碍与长期预后不佳有关 Kumral E, Polat F, Güllüoglu H, Uzunk?prü C, Tuncel R, Alpayd?n S. European Journal of Neurology 2011; 18: 232-9. Nedeltchev K, Loher TJ, Stepper F, Arnold M, Schroth G, Mattle HP, et al. Stroke 2004; 35: 560-5. 神经损伤 脊髓损伤（Spinal cord injury，SCI） 马尾神经综合征（Cauda equina syndrome，CES） 脊髓损伤 脊髓或神经损伤非常罕见 发生率约为 1:10 万 损害机制 穿刺针、硬膜外导管直接机械损害 药物神经内注射 局麻药、阿片类药物神经毒性 气泡注射至脊髓内 脊髓损伤—危险因素 患者因素 高龄、糖尿病、神经功能紊乱 解剖异常 圆锥位置低、黄韧带未融合 脊髓损伤—危险因素 操作因素 定位不准、穿刺针偏向一侧、穿刺困难（多次穿刺、穿刺困难史） 椎管内阻滞时局部感觉异常和注射局麻药时疼痛并不一定与脊髓或神经损害有关 持续放射性感觉异常不容忽视 脊髓损伤—临床表现 脊髓、神经根损害 临床表现可能被残留的麻醉作用所掩盖 已有的神经功能障碍使临床表现更加复杂 详细病史、神经学检查和辅助检查 脊髓损伤—辅助检查 MRI 可发现继发于直接机械损害所致的脊髓损伤 通过神经传导和肌电图定量评价神经损害程度 理论上神经传导检查应在可疑神经损伤 14～21 d 后实施 脊髓损伤—预后 预后与脊髓或神经损伤的部位有关 根据轴突损伤程度，大部分神经损伤患者在12 w 内恢复 脊髓损伤预后不一，取决于损伤程度。但总体恢复较神经损伤差 马尾神经综合征 罕见并发症 起病迅速，常在神经阻滞恢复后立即出现 特点为腰骶神经根弥漫性损害，产生不同程度神经功能障碍、截瘫、膀胱和肛门括约肌功能失调及会阴区感觉缺失 马尾神经综合征 可能的原因包括创伤、缺血、神经毒性物质、感染和抗凝 若需急诊手术处理但未实施，则可导致永久性神经损伤 马尾神经综合征 利多卡因易导致马尾神经综合征 研究显示，利多卡因引起神经损害发生率与剂量呈非依赖性 重比重和等比重利多卡因均可发生 Zaric D, Christiansen C, Pace NL, Punjasawadwong Y. Transient Anesthesia Analgesia 2005; 100: 1811