课件：内科学-肺脓肿.ppt

【实验室检查】 1、血象： 急性肺脓肿白细胞总数与中性粒细胞明显升高，核左移明显，常见中毒颗粒； 慢性者白细胞变化较轻，常有血红旦白减少。 2、病原学检查： 有助于选择有效抗生素，为避免痰受口腔常存菌污染，应采合格痰标本送检，且可做痰细菌定量培养。经环甲膜穿刺或经纤支镜保护法采痰进行检查。并发脓胸时，抽胸液。血源性肺脓肿则采血培养意义较大，不应忽略了少见菌的培养。 3、X线检查1： ● 早期误吸，其相应肺段呈炎性片状影，边界不清，其中心部密度略高；待发生液化坏死后密度可能减低，脓肿当坏死物排出后可见空洞及液平。 ●慢性肺脓肿，空洞壁增厚，内壁不规则，可见多房，周围有纤维化及胸膜增厚改变，肺叶收缩，纵隔气管移位，肺门上抬。 血源性肺脓肿，在两侧或一侧肺有多发略呈圆形炎性片阴影，有时有空洞及液平面。 并发脓胸提示脓肿破溃入胸腔，大约占肺脓肿的1/3。并发脓气胸(更常见于葡萄球菌败血症所致肺脓肿)时可有气胸。 孤立的空洞一般与原发感染相伴行，其它的许多小病灶可能为浸润性病灶。 胸部X线平片检查可以确定脓肿的大小和部位、脓胸、梗死灶的辨认度要好于简单胸透。 X线检查2 4、纤支镜检： 有助于诊断(了解病因、进行病原、病理检查)和治疗(吸引脓液、解除阻塞、取出异物、局部给药)提高疗效缩短病程 5、肺动脉造影： 脓肿内的血管走行尚正常，不像肿瘤可见增生紊乱的血管走行。 脓肿内的血管走行尚正常，不像肿瘤可见增生紊乱的血管走行。 5、肺动脉造影： 【诊断和鉴别诊断】 1、急性肺脓肿： ●在鼻咽、口腔手术、醉酒、昏迷、呕吐后， 发冷、发热、咳嗽，咳大量脓痰。 ●白细胞总数与中性粒细胞增高，可能有核左移，类白血病反应。 ● X线检查在炎性阴影中伴有液平的空洞，即可确定诊断。 2、血源性肺脓肿： ●有皮肤创口感染，疖痈等化脓性病灶者， ●出现持续发热，咳嗽、咳痰轻， ● X线见两肺有多发片影及空洞和小液平，即可诊断。 ●可以同时伴有肝脓肿、胰腺脓肿，皮下脓肿，合并脑脓肿。 【鉴别诊断】： 1.细菌性肺炎： 肺炎球菌肺炎和肺脓肿早期的症状； X线表现相似， 但前者常有铁锈色痰、唇周疱疹、肺实变体征， 而无大量脓臭痰， 且对青霉素治疗反应迅速，出现良好效果。 2.空洞性肺结核继发感染： ●初期体温增高明显、咳脓痰，X线空洞性病变，痰中不易查见结核杆菌均极似肺脓肿。 ●但后期低热或结核病史，X线胸片在空洞周围有纤维硬结病变，或播散病灶的存在，可资鉴别； ●如一时难以分辨，则按肺脓肿积极抗炎。治疗待感染控制后，不但痰结核菌阳转，见X线发现结核原有特点，不难鉴别。 3.肺癌： 两种情况需要鉴别： ●肺癌并阻塞性化脓性肺炎还有脓痰与空洞形成；但若发病年龄在40岁以上，起病缓慢、渐进，脓痰量较少，系统抗生素治疗效果不佳，即应疑诊肺癌。 ●肺鳞癌病灶较大时，中心部可因缺血坏死液化形成空洞，极似肺脓肿，但若注意病灶特点：空洞偏心，壁厚薄不均，内壁凹凸不平，周围亦少炎性浸润，更兼经常血痰，缺少脓痰与明显发热，当疑肺癌。 ●肺腺癌病人可以有多发肺空洞，且洞内有液平，一般空洞较小，周边较清晰，伴或不伴有轻度中毒症状。 ●注意发现肺门淋巴结肿大、痰检瘤细胞与CT检查，进而纤支镜检当可确诊。 4. 肺囊肿继发感染： 两着相同的是： ● X线均见伴有液平面的空洞病变， 鉴别点； 无或较轻囊肿周围炎性病变，与既往胸片对比即可分辨，当控制感染后，发现光洁整齐的囊肿壁，即可确诊。 【治疗】 一、肺脓肿的治疗必须有病原学做基础，并充分了解基础病及其发展为严重肺部感染的相关状况。 二、注意： ●正常个体的小肺脓肿对一般性保守治疗效果较好， 如：体位引流 抗生素治疗 胸部物理疗法 ●免疫力低下肺脓肿迅速增大者，除抗生素治疗外需要紧急手术，脓肿切除（如：曲霉菌感染）。 ●无抗生素以前肺脓肿病人死亡率大约33％，一半以上的单个肺脓肿病人伴有明显的并发症， 包括：感染复发，慢性气管炎， 脓胸，支气管扩张 胸膜粘连， ●自从青霉素的出现，肺脓肿的治愈和闭陷率达90％，但需较长时间的治疗，这些病人免于手术治疗。 ●还有一组病人青霉素未能完全治疗的病人对四环素和美满霉素治疗仍有反应。 ●厌氧革兰染色阴性菌的35％产生в－内酰胺酶，在临床和体外试验中都表现出对青霉素的耐药性，其中有一部分对高剂量青霉素G（120－180万μ/日），同时与红霉素合用2g/日，分4次服，能对抗в－内酰胺酶，不能单用红霉素，因为需氧和厌氧链球菌均耐红霉素。 三、疗程的长短应依据： 临床和放射影像表现： 最早停药应于发热、臭痰、脓