护理文书管理 命ppt课件.ppt

护理交班报告是针对值班期间病室情况及病人病情动态变化书写的书面交班报告，也是向接班护士交待工作的重点。通过阅读病室交班记录，接班者可了解病室全天工作动态，病人的身心状况，继续观察的问题和实施的护理措施。通过交班报告又有助于护理工作的衔接。 一、交班报告书写顺序：出院→转出→死亡→新入院→转入→手术→分娩→病危→病重→其它病情变化需交班者（如特殊检查治疗护理、皮肤破溃、体温发热等）。每类病人书写完后需空两行。 二、楣栏写科别、病室及年、月、日。信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 三、出院、转出书写格式为：最左栏横写床号、姓名，第二栏写诊断、转归、时间。 四、入院、转入书写格式为：最左栏竖罗列写床号、姓名、主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。 五、病人生命体征正常或平稳时，可用“生命体征正常或平稳”代替具体数据，否则可在第一行报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T37.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。交班内容空一格书写，两个病人之间以交班内容为准空两行。  六、交班内容： 1.死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 2.新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入