课件：气管肿瘤手术的麻醉.ppt

* 先天性疾病：阙如、闭锁、狭窄、软化；肿瘤：原发鳞癌、腺样囊性癌、类癌样腺癌、软骨肉瘤，继发支气管、食管、气管、乳腺、头颈；插管后损伤：喉狭窄、气囊损伤、溃疡穿孔、肉芽肿；气管切开后损伤：气囊、声门；创伤：穿透、钝性、颈部、胸内；感染：结核、白喉、梅毒、伤寒。 * 肿瘤的大小与气管阻塞的程度决定了病人的症状和体征，包括气短、喘息、咳痰困难，但没有特异性体征，成人往往被误诊为哮喘。体格检查的意义不显著，但还是要进行必要的麻醉相关评估。由于气道梗阻，肺功能检查往往不能顺利进行，或结果不能真实反应实际情况，可根据既往情况或医师经验评估。CT可精确显示气道情况，意义重大，必须得到尽可能近期的CT结果。有时已插管的病人的插管可能造成伪影，需仔细测量评估。不论硬质或软质气管镜，最好在要开始手术前病人已麻醉后进行，避免因气道激惹引起水肿造成完全梗阻的灾难事件 * 术前准备上要注意的是预防及控制感染，防止分泌物增多加重气道阻塞程度；预防使用防止气管黏膜水肿的药物——激素。有创动脉监测是必需的，不仅可以监测病人在困难通气的情况下的血压，更重要的是可以获取血气标本；由于手术可能游离并暂时阻断无名动脉，避免右桡动脉监测。建立中心静脉便于使用血管活性药物。在确保通气的情况下可使用肌松药 * 手术体位对麻醉实施有重要意义。经颈部可手术的，选用仰卧位，下段或胸内为主的手术，选左侧卧位 * 气管手术需要外科医生和麻醉医师密切配合，外科医师不能使麻醉医师了解手术过程和意图，都可能引发意外。在吻合气管时可能会有无通气时间，麻醉医师应根据手术进程合理掌握此时间，提醒外科医师，使手术更流畅。以下配图说明 * 这是一个处于气管中段的肿瘤，虽然蓝色箭头处的肿瘤占了4个层面，但肿瘤的上下段都有足够的空间，我们可以全麻后将气管插管置于肿瘤上方， * 这也是一个中段肿瘤，剩余管腔较大，我们可以选用较细插管，全麻后先将导管置于肿瘤上方，用纤支镜观察肿瘤形态，如果是不易出血的，可将导管插过肿瘤，以控制气道 * 胸部平片虽然能显示气管肿瘤，但不能精确显示狭窄程度 * CT可以精确显示气管肿瘤或其他损失造成的狭窄程度 * 上段气管肿瘤，瘤体下端不到胸骨上凹，手术方式可选先经颈气管切开曝露下段气管以控制气道。可在全麻喉罩下进行，也可在局麻或颈丛麻醉下进行。 * 下段气管肿瘤，上段气管有足够的空间插管，可先经口插管，再在侧卧位下开胸手术显露隆突后控制肿瘤以下气道行单肺通气 * 可将市售消毒的加长呼吸管道由术野递出，进行术野内肺的通气，视麻醉及外科的配合喜好而定，无菌问题，并不是重点 * 若无成品的特制术野中使用的加长气管插管，则可自制，左为用体外循环管道中的6mm*6mm接头连接一6.5和7.0插管，右为6.0外套8.0气管插管，构成加长导管，由术野递出，进行通气。个人推荐用此种方式，更直观快捷。 * 极少应用，应当掌握并间隔进行训练。 * 在出现气管肿瘤引发的危急并发症如完全气道梗阻时，或预计手术进程中无法控制气道的，需紧急进行体外循环，一般选用股动静脉转流，也可进行静脉静脉转流，原则是在最快的时间内建立体外管道，进行转流。ECMO可理解为改进型的体外循环，可避免全身肝素化引起的出血及凝血功能障碍。两种技术均需注意远端肢体的灌注情况。 * IV类：气管腔狭窄程度大于3/4或残存管腔小于5mm，病变位置不允许在术前气管切开，需行体外循环支持，直至安全气道建立。此类患者术前呼吸困难症状明显，甚至强迫坐位，若保留自主呼吸清醒插管，患者的不适及紧张导致强烈应激，氧耗增加，极易加重缺氧；若气管导管置于病变近端，亦难以行间歇正压通气，因为肌松药给予后，呼吸肌运动消失，导致正常辅助呼吸道扩张的跨肺压降低，气管口径缩小，很容易受到外来压力的影响，残存的管腔几近闭陷。及早行体外循环是使此类患者安全度过围术期的最佳方法。 * 防止术后躁动，病人清醒带管呼吸，在避免呼吸抑制，完善镇痛的前提下，使用右美托咪定可起到很好的清醒镇静作用，增加苏醒期的可控性，预防使用和补救使用都有效果，个人推荐预先使用，术后要注意有无声带麻痹。 * 这是对外科医生说的，给他们面子，但对麻醉科医生要说的是请严厉监督好你的外科医生，不可掉以轻心 * 术前评估：看片、看人。麻醉诱导：预氧合，给激素。气道控制：台上插管。术后管理：头低位，给右美。觉得不行叫体外。 * * * * 气管手术的麻醉管理 上海交通大学附属胸科医院 麻醉科 吴东进 病因 先天性疾病 肿瘤 插管后损伤 气管切开后损伤 创伤 感染 病因-气管原发肿瘤 良性 低度恶性 恶性 鳞状上皮乳头状瘤 类癌 腺癌 涎腺混合瘤 粘液表皮样癌 腺鳞癌 颗粒细胞瘤 网状神经纤维瘤 小细胞癌 纤维组织细胞瘤 假性肉瘤 不典型类癌 平滑肌瘤 黑色素瘤 软骨瘤 软骨肉瘤 软