课件：癫痫持续状态及急诊处理概要.ppt

在死亡的18例中， 有癫痫史8例， 即往无癫痫史首次发病即为SE者10例，此10例均为症状性癫痫，以脑部感染为多见。 在我院428例SE中，即往无癫痫史，首次发作即呈SE者93例（21.7%），其中以症状性癫痫为多，有的发作不易控制，这些病例因脑部活跃疾病或全身严重疾病引起，故遇有首次发病即产生SE病例，应积极查明原发病，以换救患者生命。 5．急诊处理 SE若不及时控制，轻则造成脑不可逆损害，重则危及患者生命。强直一阵挛性SE平均持续时间在10小时常留有神经系统后遗症，平均持续时间达13小时的病人可致死。因此，对SE需作为急症处理，采取强有力的治疗措施，使惊厥停止和控制并发症。治疗愈早、愈易控制，在发作后1～2小时内及时控制发作，则预后较好。 5.1 治疗原则 （1）选用强有力，见效快，作用时间长，能保持有效的血浓度，对呼吸循环的抑制作用最小，不影响病人的觉醒，足量的抗惊厥药及时控制发作。 （2）维持生命功能，预防和控制并发症如对脑水肿、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高热等处理。 （3）由于多数控制SE药物均有呼吸抑制作用，故在用药前需保持气道通畅，必要时行气管插管，低流量供氧；并迅速建立两条静脉通道；监测血药浓度，血糖、肝肾功能、电解质和血气分析；做好心电和脑电监护。 （4）在紧急处理SE的同时，应注意积极寻找引起SE的原因，特别是症状性癫痫患者，及时找出病因，针对病因治疗，是控制和防止SE的根本措施，否则由于无法控制SE或原发疾病的恶化，以致于造成病人迅速死亡的结局。 （5）在SE中止后，应给予有效的抗惊厥药的维持剂量，进行长期抗癫痫治疗。 5.2 控制SE的常用药物 （1） 安定（地西泮） 是治疗各型SE的首选药物。优点是作用快，1～3分钟内即可生效，有时注射后数分钟就能止痉，成人平均使用10～20mg，静脉注射，速度每分钟不超过2mg。儿童按0.2～0.5mg/kg计算，最大剂量婴儿不超过2～5mg，儿童不超过5～10mg。 因安定能很快并广泛地分布于各器官和组织，30～60分钟后其血清浓度可降低50%以上，因此停药后10～20分钟可复发，为维持疗效可采用： ①安定10mg，每隔10～15分钟重复静注，可1～3次。 ②安定60～100mg加入5%葡萄糖液，以每小时40ml速度缓慢静滴，使血浓度维持在0.7～2.81μmol/L（0.2～0.8μg/ml）。 ③苯巴比妥钠0.1～0.2g，即刻肌注。 ④苯妥英钠静注。 应用安定应注意： ①本药肌注吸收不恒定，故不宜肌注。 ②有呼吸抑制作用，特别与苯巴比妥钠或水合氯醛联用时。 ③快速静注有降压作用。 ④能促进呼吸道分泌物增多。 因此应用安定时一定应密切观察呼吸、心率、血压、注意翻身和吸痰等。 （2） 苯妥英钠 本药脂溶性很强，为慢、长效抗惊厥药。静脉注射后15分钟后左右血浆达高峰浓度，半衷期平均为24小时，故推荐安定和苯妥英钠结合的治疗方案。由于苯妥英钠70%～95%与蛋白结合，约只有10%游离苯妥英钠具有抗惊厥作用，所以开始使用大剂量（8～10mg/kg），有人主张开始给突击量（14～20mg/kg），使之较快达到有效血浓度。用生理盐水或注射水稀释成5%溶液，作缓慢静脉滴注，每分钟不超过1ml（50mg）。 由于苯妥英钠的毒副反应与静滴速度有关，静滴太快可使血压下降，呼吸减慢，心率变慢，甚至心跳停止，激动不安等，故静滴时应观察血压和心率，最好作心电图监护。苯妥英钠优点是对强直阵一挛性SE较好，且不影响意识。 （3） 巴比妥类 ① 苯巴比妥 即刻作用差，肌注20～30分钟起作用，其最高血浓度出现于1～12小时不等，因此常在安定控制后作为长效抗惊厥药物使用。用其钠盐5～10mg/kg/次，肌注。每隔4～6小时一次，24小时总量应少于35mg/kg，或0.2～0.4g用生理盐水稀释后，以每分钟30mg的速度静注，一般静注后30分钟后脑内达药物最高浓度，且维持时间较长，大剂量苯巴比妥可治疗小儿顽固的SE，即每次5～20mg/kg，静注，30～60分钟一次，日最大剂量为30～120mg/kg（平均60mg/kg），其血浓度为70～344mg/L（平均114mg/L）。SE控制后，以每日10mg/kg维持数日后逐渐停药。 本药对脑缺氧、脑水肿有保护作用，但肝肾功能不全者慎用，大剂量多次注射也可干扰病人的觉醒。 ②异戊巴比妥钠（阿米妥钠）为快效巴比妥类药物，成人剂量0.25～0.5g或5mg/kg（儿童1～4岁0.1g/次，5岁以上0.2g/次?）用注射用水稀释成5%溶液，缓慢静注，每分钟不超过1ml（﹤50mg）直至发作停止，未注完药物可肌注，以维持较长时