课件：糖尿病肾病诊治的新进展.pptVIP

* * * TGF-β 上皮细胞凋亡 上皮细胞向系膜细胞移形 足突细胞凋亡 肾小管退变 成纤维细胞活化 系膜细胞活化 内皮细胞凋亡 足突细胞缺失 肾小管萎缩 内皮细胞存活↓ 间质基质↑ 系膜基质↑ 内皮细胞存活↓ 肾小球毛细血管丛粘连 小管周围毛细血管丧失 肾小球毛细血管丧失 小管间质纤维化 肾单位丧失 肾小球硬化 肾单位进行性丧失过程中TGF-β介导的特异性细胞病理机制 严格控制血糖在短期内未看到明显效果，但UKPDS研究随访15年，以发生蛋白尿和Scr增加1倍为终点，显示有明显效果。 控制血糖 低蛋白饮食 低蛋白饮食（＜0.8g/kg/d）可明显降低尿蛋白的排泄率，延缓肾衰进展，OR 0.56（95%CI，0.40-0.77） 三级预防 总热量35 kcal/kg=2450 kcal 蛋白质0.8g/kg=56g=224卡 脂肪60g(540kcal)或非蛋白热量的 30%=74.2g(667.8kcal) 糖1686kcal=421.5g或1558.2kcal=389.6g 饮食治疗（体重70kg） 降蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓GFR下降的效果也好。 降低蛋白尿 糖尿病病程 蛋白尿水平 HbAlc 血压 总胆固醇 性别（女性易缓解） 影响蛋白尿缓解的因素 1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高 2型糖尿病中约1/3患者在糖尿病诊断之时已有高血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他继发性因素如肾血管疾患等有关 控制高血压(1) 1型糖尿病 收缩压＞140mmHg，肾功能下降速度为每年6% 收缩压＜140mmHg，肾功能下降速度为每年1% 2型糖尿病 收缩压＞140mmHg，肾功能下降速度为每年13.5% 收缩压＜140mmHg，肾功能下降速度为每年1% 控制高血压(2) TC5.5mmol/L 51% TG2.0mol/L 41% LDL-C4.2mmol/L 73% HDL0.9mmol/l 38% T2DM血脂异常患病率 Ian Hamilton-Craig 澳大利亚 LDL-C 2.6mmol/L HDL-C1.15mmol/L（男） 1.40mmol/L（女） TG1.7mmol/L TC5.2mmol/L 调脂治疗目标（ADA） 降低LDL-C 首选: HMG-CoA 还原酶抑制剂(他汀类) 次选: 胆碱结合树脂或非诺贝特 提高HDL-C, 降低 TG 考虑选用贝特类和/或他汀类(烟酸相对禁忌) 药物治疗 ADA. Diabetes Care. 1999;22:S56-S59. 噻嗪类利尿剂降压肯定 发生低血钾可抑制胰岛素分泌 使用过量有诱发高渗性非酮症性昏迷的可能 利尿剂 抑制胰岛素分泌 掩盖低血糖症状 延迟低血糖恢复 减少周围组织血流，加重间歇性跛行 血脂升高 支气管痉挛 ??????使用外源性胰岛素时，对血糖升高的作用可忽略，但应防止低血糖 ?????? ?选择性β1-受体阻滞剂副反应轻 β-受体阻滞剂 可提高胰岛素敏感性，对防治高血糖有利 可降低总胆固醇和提高高密度脂蛋白胆固醇 α-肾上腺素能阻滞剂 调脂治疗：他汀类 醛糖还原酶抑制剂 氨基胍 其他治疗措施 控制血压、微量白蛋白、血糖，脂质代谢紊乱对延缓肾病，视网膜病变和自主神经病变的发展均有效。 控制多种因素 出现持续性蛋白尿后自然病程为5-7年。目前病程的中位数为16年（4-21年），35%死于ESRD。 预 后 * 我们再通过这张示意图回顾一下糖尿病肾病发展的病理生理过程。高血糖的定义是空腹血糖超过140mg/dl，餐后1小时血糖超过180mgldl。高血糖会介导多种多种危险因子：首先，血糖浓度升高使水分由细胞进入血浆，致使细胞外液和肾血流量增加，而肾脏的超负荷导致超滤过和肾单位的增生。其次，过量的葡萄糖能与各种血浆蛋白与膜蛋白相互作用，蛋白的种类包括：白蛋白，血红蛋白及一些胶原蛋白，从而导致基底膜的厚度和选择性的改变。其结果是白蛋白能够通过肾小球基底膜，蛋白尿产生。可见，肾小球超滤过是糖尿病肾病发生发展的关键因素之一。 * 4 4 15 幻灯3 在这个为期7年的研究中，比较了I型（胰岛素依赖型糖尿病[IDDM]）（n=16）和II型（非胰岛素依赖型糖尿病[NIDDM]（ n=16）糖尿病病人中糖尿病肾病的进展速率，对于这两种类型的糖尿病病人来说肾小球过滤（GFR）的恶化程度是相似的2。尽管肾病的进展程度相似，I型和II型糖尿病病人却代表着不同的人群：II型糖尿病病人具有年龄大，胰岛素抵