压力性损伤的_护理.ppt

伤口的测量： 伤口的测量：应当使用工具，而不能目测。以人的纵轴为坐标。 一般性描述：记录为：长×宽×深（单位：cm） 头 脚 长 长 宽 宽 伤口渗出液的描述： 性 状 血性 浆液性 脓性 颜 色 黑色 红色 淡红色 淡黄色 黄色 黄绿色 绿色 气 味 腥臭 恶臭 腐臭 量 少量：24h伤口渗出液小于5ml 中量：24h伤口渗出液5~10ml 大量： 24h伤口渗出液大于10ml 危机评估工具：Braden量表 有6个被认为压疮发生的主要因素组成：即病人的感觉、行动能力、活动情况和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦、剪切力）6个方面进行评估。 感觉 潮湿 活动情况 营养 摩擦/剪切力 行动能力 1完全丧失 2严重丧失 3轻度丧失 4未受损害 1持久潮湿 2十分潮湿 3偶尔潮湿 4很少潮湿 1卧床不起 2局限于椅 3扶住行走 4活动自如 1严重不良 2不良 3中等 4良好 1有 2有潜在危险 3无 1完全不能 2严重限制 3轻度受限 4不受限制 评分标准： 最高23分 15—18分为低危、13—14分为中危、10—12分为高危、9分为极高危 具体评估知识讲解 感觉：机体对压力引起的不适应感的反应能力。 1完全丧失：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、紧握、是退宿）或绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2严重丧失：只对疼痛刺激有反应，只能通过呻吟或烦躁的方式表达不适感，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。 3轻度丧失：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两侧肢体的部位对疼痛或不适感觉障碍。 4未受损害：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 1持久潮湿：由于出汗、小便等原因一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身就发现病人的皮肤是湿的。 2十分潮湿：皮肤经常，但不是总处于潮湿状态，床单每班至少更换1次。 3偶尔潮湿：每天大概额外的换1次床单。 4很少潮湿：通常皮肤是干燥的，只有按照常规更换床单即可。 活动方式：躯体的活动能力 1卧床不起：只能限制在床上。 2局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身的重量，或在帮助下坐轮椅或座椅。 3扶助行走：白天在帮助下或无帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路，每班中大多数的时间在轮椅或床上度过。 4活动自如：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候每2小时至少行走1次。 活动能力：改变或者控制躯体位置的能力 1完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做任何（哪怕是轻微）移动。 2重度受限：偶尔能轻微的移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著躯体位置的移动。 3轻度受限：能独立的经常轻微改变躯体和四肢的位置。 4不受限：独立完成大的经常性的位置改变。 营养：平常食物的摄入模式 1严重不足：从来不能吃完1餐饭，很少能摄入所给食物的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食或禁食或清液摄入或静脉输注大于5天 2不良：很少吃完1餐饭，通常能摄入所给食物的1/2，偶尔能摄入规定的实物量，或摄入略低于理想量的饮食或管路饮食等。 3中等：可摄入食物供给量的一半以上，每天摄入4份蛋白（肉类、乳制品等）偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉，或者管饲量达到绝大多数营养所需。 4良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐之间加用食物，不需要补充其他食物 摩擦和剪切力： 1有：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落，需要大力帮助下摆放体位，痉挛、挛缩、躁动不安通常导致摩擦。 2有潜在危险：躯体移动乏力，或需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床单或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 3无：能独立在床上或椅子上移动，并具有足够的肌肉力量，在移动时完全抬空躯体，在床上和椅子上能保持良好的姿势。 压疮危险评估流程： 新入院/转入 责任护士进行评估 压疮危机评估 有 无 随时观察病情变化 9分 15-18分 每周评估1次 每日进行评估 13-14分 每周评估1次 10-12分 每周评估2次 压疮上报流程 住院病人责任护士发现压疮 针对伤口情况采取相应 的护理措施 ，完成各种记录。 按照重点病人严格交 接班制度，并上报科室护士长 严密观察，注意评估与评价 填报压疮记录上报护理部 分析、护理工作持续改进 谢谢 感谢聆听！ THANK YOU FOR WATCHING! 演示结束！ 压力性损伤的护理 ？ 什么是压力性损伤（压疮） 答 案 压力性损伤的定义 1950年有学者提出关于褥疮（Decubitus Bedsore）的概念：身体