课件：脓毒性心肌病.pptVIP

大部分SIC患者缺乏典型的临床表现，因此识别率很低，很容易被忽视。 重症患者可在脓毒血症极早期发生SCI，这些患者易伴发低血压、心力衰竭和心律失常等。 三、临床特点 SIC 心肌酶升高 心电图改变 血流流动力学和心肌力学的变化 脓毒症心肌病患者往往有TnI升高。 轻症患者除TnI升高外，往往没有明显的临床症状，也没有心电图、其它心肌酶学和心脏超声改变。部分文献称之为隐匿性心肌损伤。 1、心肌酶变化 部分患者除TnI升高外，可有ECG表现 如ST-T段压低、抬高，T波倒置等表现。 甚至发生心律失常，如各种心动过速、传导阻滞、甚至猝死 2、心电图变化 男性，64岁，诊断：肺炎 呼吸衰竭。 入急诊后，患者逐渐出现血压下降，至87/56mmHg，HR 129bpm，予气管插管，呼吸机支持以及多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。 Case II Troponin I 变化趋势 入急诊ECG 4.12 19:45 4.12 21:00 ECG 4.13 04:20 ECG 4.13 17:05 ECG SIC患者普遍存在心脏收缩和舒张功能损害。 轻度SIC患者，如隐匿性心肌损伤患者尽管不会出现心电图改变和超声室壁运动的异常，但是却会出现左室舒张功能的下降和射血分数的下降。 大约40％-50％脓毒血症患者合并可逆性心功能不全。约7％患者出现严重心衰。 心肌收缩和舒张功能的下降是增加危重病患者院内死亡率和并发症的主要因素。 3、血流流动力学和心肌力学的变化 SIC合并心衰患者临床上可表现为心动过速、肺水肿、呼吸困难，甚至休克等。 B超提示心脏扩大、左室射血分数下降、对容量负荷收缩反应性的降低、收缩峰值压力/收缩末期容积比值下降等。 血流动力学表现为低心排、外周血管阻力升高、肺水增加等心衰/心源性休克的特征。但此血流动力学表现往往与脓毒症引起的高排低阻合并存在，容易被忽视及混淆。 积极治疗原发病，祛除诱因 对原发病和诱因的控制，是治疗SIC的首要原则，只有从源头上阻断，才能避免损伤的进一步发展。 控制心衰及心律失常 脏器支持 四、临床治疗 早期发现感染，早期使用抗生素、早期外科引流 尽管SIC患者存在心功能不全，早期液体复苏是必要的，对维持一定的前负荷有重要作用。 为了防止容量负荷过重，可在血流动力学监测下进行，如PICCO。 对于病情较重患者，或并发急性肾功能障碍患者，可使用CRRT。 1、早期目标治疗及液体复苏 液体管理 通过清除间质水肿，改善心肌组织的微循环 维持内环境 清除炎症因子及代谢产物等，减轻其对心肌组织损害 为营养及代谢支持创造条件。 2、CRRT 对于Sepsis Shock合并心源性休克的SIC患者，可联合使用儿茶酚胺类的正性肌力药物，如： 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺 去甲肾上腺素+多巴胺 去甲肾上腺素+肾上腺素 需要注意此类药物容易引起心动过速，增加心肌氧耗，影响心肌舒张，甚至诱发心律失常 不建议联合使用洋地黄类及磷酸二酯酶抑制剂类强心药（米力农）。 3、正性肌力药物 左西孟旦 钙离子增敏剂，通过改变钙结合信息传递使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化。 主要不良反应为低血压、心动过速、血红蛋白减少和低钾血症 。  3、正性肌力药物 具有抗炎、抗氧化、改善血管内皮系统功能、提高NO生物有效性等“多向性效应”。 能上调抗炎因子和下调促炎因子，有效调控SIRS患者血浆TNF-a、C反应蛋白、IL-6和IL-10水平，从而较早地阻断SIRS向MODS发展。 然而，他汀类药治疗SIRS/Sepsis的效果存在争议。有专家指出，所谓他汀类药物有利于治疗脓毒症的实验是各种治疗混杂的结果。 4、他汀类药物 β受体阻滞剂已广泛应用于慢性心力衰竭治疗，具有拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用；减慢心率，减少心肌耗氧量；抗心律失常，尤其是降低心源性猝死的危险；抑制心脏和血管重构 动物实验证明， β受体阻滞剂能降低IL-6、IL-10等炎症因子，减轻炎症反应，上调心肌β受体，改善心功能，有利于休克纠正。 但是临床研究结果并不乐观。而且由于其负性肌力作用，可能加重急性心衰的症状，导致病情恶化。 总之，β受体阻滞剂剂量、剂型及应用时机都有待进一步研究。 5、β受体阻滞剂 SIC在Sepsis，尤其是Sepsis Shock及Severe Sepsis中发生率较高。它是炎症反应在心脏的表现。 SIC是主要表现为TnI升高，可有心电图改变，严重者出现心衰及心源性休克。 早期识别，早期治疗对改善Sepsis患者预后有重要意义。 总结 相约西子湖畔 畅谈重症心得 谢谢！ 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致