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 岗前培训资料 杨意平 病历书写基本规范注意事项 一、病历的概念 病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。 现代病历分为两大类（1）纸病历，即目前各家医院采用的形式。（2）无纸病历，即电子病历，其法律保护问题有待解决。 二、现代病历的特点 1.诊治疾病的原始记录。病历既是病人住院期间的系统而完整地临床记录，应真实地反映病人的症状、体征、检查内容、用药或手术等治疗的结果，从而成为医务人员对疾病采取正确诊疗措施的重要依据。因此记录必须真实、准确、客观、及时、完整、规范。 2.医学科研与教学的基础资料。 3.真实反映医院的服务质量和医疗质量。 4.法律的可靠证据。在医疗纠纷频发的今天，举证责任倒置的时代中，病历是法律上最可靠的证据，是病人是否受到伤害、伤害的程度和医务人员是否有过错，应承担何种法律责任的重要依据。这就要求医务人员在医疗行为中要注入法律意识，在医疗诉讼中，如病历没有证据或者不足以证明患方的事实主张被否定，则由负有举证责任的医方承担不利的后果；医方不能用病历证明自己的清白就要承担败诉责任。《侵权责任法》第六条规定：根据法律规定，推定行为人有过错，行为人不能证明自己无过错的，应当承担侵权责任。 5.支付凭证。医疗费用是以病历中诊断检查与治疗进行收费，是医院收入的依据、患者支付的凭证，也是各种医疗保险，商业保险报销的凭证。 三、卫生部颁病历书写基本规范（试行） 卫生部2010年颁发了《病历书写基本规范（试行）》，湖南省卫生厅和省中医药管理局相继出台了《病历书写规范与管理规定及病例医疗质量评定标准》和《中医病历书写规范与质量评价标准》。内容十分具体详细，要求的是纸质病历。 规范的基本要求是： （1）怎么书写病历。 （2）书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整，规范”十二字原则。 （3）病历内容应由合法执业医务人员书写或审阅、修改并签字负责。 （4）规定了医疗活动（包括特殊检查、治疗、手术等）应当由患者本人签署同意书，在一些特定的情况下可由其法定代理人或其近系亲属签署。增加并强调了患者及其近系亲属完全享有知情权与选择权，同时也体现了医务人员不仅在病历书写、而且在整个诊疗过程中都要具备法律意识。 四、修改《病历书写规范》的原则 1.统一的原则。统一病历书写格式后为病历质量的评审创造了公平、公正的有利条件。 2.删繁就简、注重内涵的原则 （1）现在的病历仅分为门诊病历，入院病历和再入院病历；均必须由执业医师书写或审阅、签字。 （2）提高病历的内涵质量，落实部颁病历书写规范的第十条规定：“对按照有关规定需取得书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。……” 知情同意 a .对非手术的和/或内科系统患者，自入院当天以后的24小时内，主管医生必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，按统一的规范要求，应与患者或家属进行沟通，并书写记录在案，医患双方签字认同。 b. 需作有创的特殊检查与治疗应讲明其目的、可发生的并发症及风险和医生采取的防范措施，由患者进行选择，同意或拒绝均应签署意见。主要包括各种穿刺、内镜检查、介入治疗、安置起搏器、气管切开、放射治疗、化疗等。 c. 手术知情同意书，不论手术大小都应在术前与患者讲明术前诊断、拟手术名称、适应症、术中需要置入的内置物及其类型、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，由患者及医师（主刀或主要助手）签名。术中若病情发生意外，与术前预期不同需改变术式或中止手术应即时向家属说明，表明态度再签字记录在案。在术后首次病程记录中（或另列一项）将术中情况、术后并发症及应注意事项再告知患方，作必要的沟通，以消除担心和顾虑。 d. 麻醉方法与可能出现的并发症与风险应签署同意书。 e. 在诊治病程中如发生重大病情变化（尤其是恶化或新发疾病），还应及时再向家属说明，沟通过程中医护人员应本着实事求是、关爱、温馨的体贴患者的精神传递医方的意见。 （3）强调各种记录的时效性，医生必须在规定的时间内完成。 （4）增加对患者治疗后的疗效分析记录，使患者及家属了解最终病情与治疗结果。因保护性医疗措施不宜向患者说明的应将情况通知患者近系家属或法定代理人。 病历书写的时限性 24小时：入院（包括再次或多次）记录、24小时内入出院记录、接班（转入）记录、手术记录、出院记录、死亡记录 8小时：首次病程记录 6小时：抢救记录 病危患者应根据病情随时书写，每天至少一次，记录时间应该具体到分钟 交班（转出）记录在交班（转科）前完成; 术前小结在术前完成，术后记录应当在术后即时完成。 院内急会诊应在申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻书写会诊意见。 死亡病例讨论：一周 3.合理