课件：临床药物治疗学.ppt

7．长期坚持，定期复查 让病人及家属了解规律性服药和长期治疗的重要性。随意停药或换药是造成难治性癫痫持续状态的原因之一。服药应定时、定量；用药期间应定期做血、尿常规及肝、肾功能检查；有条件可做血药浓度监测，防止药量过大引起毒性反应。 药物治疗机制 根据癫痫的病因和发病机制，癫痫的治疗主要包括对因治疗和对症治疗，药物治疗主要是对症治疗。 用于全身性强直-阵挛发作(大发作)的药物主要有苯妥英(phenytoin)、苯巴比妥(phenobarbital)和扑米酮(primidone)等。 复杂部分性发作(失神发作)以及各型简单部分性发作的治疗药物主要有卡马西平(carbamazepine) 适用于治疗失神发作的药物有丙戊酸(valproic acid)，乙琥胺(ethosuximide)。 地西泮等则是癫痫持续状态的首选药。 苯妥英抗惊厥的机制尚未完全阐明。苯妥英能稳定神经细胞膜，并防止发作性放电的扩散，主要是阻止钠离子内流，使膜超极化，因而对两种电生理现象发生影响：①抑制神经元的持续性高频重复放电以调节神经元兴奋性；②抑制强直后强化以防止兴奋的扩散。苯妥英还可抑制钙内流，增加神经元的氯传导，增加脑内r-氨基丁酸(GABA)浓度，起抗惊厥作用。 苯巴比妥确切的抗癫痫机制未明，可能是：①减经突触后神经递质作用，增强r-氨基丁酸介导的抑制作用，减少谷氨酸能及胆碱能兴奋性；②减低与电压有关的钠、钾的传导，增加细胞膜的氯离子传导；③作用在突触前，以减少钙进入神经元及阻滞神经递质释放；④此外，它可抑制脑的能量代谢，间接与其抗惊厥作用有关。 卡马西平的作用尚不完全清楚，可能有降低神经细胞膜的钠离子通透性，减少细胞内cAMP，增加脑内5-羟色胺，减慢r-氨基丁酸更新率等作用。其结果是降低神经元的过度兴奋，恢复膜的稳定性。 丙戊酸抗癫痫的作用机制较复杂，具有增加脑内抑制性神经递质r-氨基丁酸的含量，降低神经元兴奋性。其增加r-氨基丁酸的机制是：①增加谷氨酸脱羧酶的活性，促进r-氨基丁酸的合成；②同时也可能对r-氨基丁酸转氨酶和琥珀酸半醛脱氨酶的活性有竞争性抑制作用，从而减少r-氨基丁酸降解；③还可能防止r一氨基丁酸的再摄取，以增加脑内r-氨基丁酸含量。有的作者认为，本药可能有直接稳定神经细胞膜的作用。 地西泮(diazepam)苯二氮草类药物的抗惊厥作用显著，广泛用于各型癫痫的治疗。其抗癫痫作用除了参与γ-氨基丁酸和氯通道的功能调节以外，还可能与钙通道相关，可抑制除极化依赖性钙的摄取。故它可能有双重抗惊厥作用。此外，近来还有人提出它可能模拟中枢甘氨酸受体作用，后者是抑制性神经递质。 (五)治疗肿瘤的药物 老年人肿瘤疾病发病率比年轻人高7倍。 抗癌药物如甲氨蝶呤、环磷酰胺、博来霉素、顺铂、依托泊苷(Etoposide)的剂量，可根据老年病人肌酐清除率进行调整。 他莫昔芬为非甾体雌激素拮抗剂，能有效治疗雌激素受体阳性的乳腺癌，是年老体弱病人乳腺癌或转移瘤的首选药物。 己烯雌酚用于治疗老年人前列腺转移癌，但可能引起严重静脉血栓。 老年病人能较好耐受肿瘤放疗，对于外科手术则危险性增加。 出血性脑血管病 一、病因与发病机制 脑出血(cerebral hemorrhage)是指原发于脑实质内的、非创伤性出血。脑出血80％发生于大脑半球，其余20%发生于脑干。 高血压是脑出血的主要原因，故又称高血压性脑出血，其他少见原因包括脑血管畸形、动脉瘤、脑动脉炎、血液病、应用溶栓抗凝药后、淀粉样血管病及脑肿瘤。长期高血压出现小动脉平滑肌透明性变、小动脉壁变薄局部可在高血流压力下膨出成微小动脉瘤、局部因纤维素性坏死或透明性变而变薄的小动脉壁和微小动脉瘤，在血压突然升高时发生破裂，这是引起脑出血最常见的原因。 出血部位常见于大脑中动脉系统，其原因为该动脉为颈内动脉的继续，腔内压力高，易发生动脉硬化。而且该动脉血流较大，常超出大脑前动脉和大脑后动脉的总和，因其豆纹动脉由大脑中动脉垂直发出，管径又细，最易破裂。故出血多发生于基底节处。 二、 临床表现 脑出血好发于50岁以上，没有系统治疗或血压控制不好的高血压者，常在体力活动或情绪激动中突然发病，出现昏迷、偏瘫、呕吐等。发病时多有血压明显升高。意识障碍程度是判断病情轻重的主要指标。 三、 治疗原则 脑内血肿压迫脑组织引起脑水肿颅内高压导致脑疝是主要死因；脑水肿、颅内高压引致长期昏迷并发呼吸道和泌尿道感染是早期死亡的主要原因。急性期主要治疗原则是防止进一步出血，降低颅内压。 四、药物治疗 1．保持安静尽量减少不必要的搬动。保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重，如痰液分泌较多，应争取早作气管切开。 2．控制脑水肿，