围手术期的糖尿病管理-内分泌科.pptVIP

.通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3-0.4u; .患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。 术中胰岛素需要量 目 录 手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术中管理 手术后护理 术后监测 小型手术患者： 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 大型手术患者： 监测血糖（每2-4小时监测一次） 监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2-4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护 输液管理 禁食时每天输注葡萄糖注射液1500 -2000ml（ 相当于葡萄糖75-100g） 以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素） 必要时给予肠外营养 维持水、电解质平衡，保证足够营养 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例 饮食管理 病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划 在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加897 -1255 kJ (214-279 kcal ) 的能量 血糖管理 术后用胰岛素或口服降糖药治疗 应用口服降糖药者，及时调整药物剂量和种类，必要时加用胰岛素 空腹血糖控制在6.0-9.0mmol/L 餐后血糖控制在7.0-11.1mmol/L之间 注意预防和及时处理低血糖 因疼痛会导致对抗激素分泌增加，使血糖升高，因而应该采取适当措施减轻术后疼痛 手术切口愈合 血糖11.1mmol/L时，手术切口愈合会受影响 小心护理伤口，及时发现感染、渗出等情况 注意事项 注意病情变化 有感染倾向者加用抗生素 注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA） 预防血管栓塞： 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等 出院指导 为患者提供清楚的书面指导，其中包括: 血糖控制目标及自我血糖监测方案 饮食指导 切口护理 体力活动 胰岛素 其他药物治疗 随访计划等 案例 1 糖尿病患者王先生的血糖控制平稳，拟进行接台手术，清晨6时测血糖为5mmol/L，医生予5%葡萄糖 500ml+INS 6U 缓慢静脉滴注。王先生拒绝用药，认为自己患有糖尿病，不应该应用葡萄糖输液。 问题：如何应对病人的反应？ 案例 2 三位糖尿病术后患者： A女士：按要求进食，空腹和餐后血糖分别为 7mmol/L和9.7mmol/L B女士：进食很少，空腹和餐后血糖分别为 5.5mmol/L和7mmol/L C女士：不进行饮食控制，想吃什么就吃什么，空腹和餐后血糖分别为 8.8mmol/L和18.4mmol/L 问题：哪位病人的血糖控制最理想？哪位病人术后伤口的愈合会发生问题？ * 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15%为糖尿病患者 * 人体内除了胰岛素能够降低血糖外，其他激素都是升高血糖的。 儿茶酚胺类化合物是一类典型的生物胺，是与压力，精神活动，感情过程，学习，睡眠和记忆的影响相关的。儿茶酚胺类化合物家族包括以下成员：去甲肾上腺素，多巴胺，左旋多巴，肾上腺素和酪氨酸。 * 应激状态 胰岛素拮抗激素分泌增加 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 导致血糖波动，容易诱发糖尿病急性并发症 代谢率升高 应激时代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多，易导致能量供给不足 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足，不利于伤口愈合 致酮症倾向 择期手术后3小时酮体可上升2～3倍 禁食状态主要以氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素分泌减少 胰岛素需要量增加 * 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍 突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使： 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部） * 胰岛素静脉滴注从小剂量开始：0.5~1.5units/hour，根据频繁监测血糖结果调整胰岛素滴注速率 给予胰岛素时应该考虑病人的病情，有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量 每小时监测血糖，调整胰岛素用量 进行小手术患者，可以继续皮下注射短效胰岛素，同时给予5~10%葡萄糖注射液静脉滴注维持正常血糖水平 应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量 * 饮食管理：适当增