多发骨髓瘤肾损害医学课件.ppt

肾淀粉样变性—免疫组织化学染色 Λ轻链在肾小球系膜区、间质小动脉血管壁大量沉积 * 肾淀粉样变性 PASM 系膜基质无细胞性增宽，大量淡染均质物质沉积 * 淀粉样变性肾病—电镜检查 系膜区纤维样物质沉积 淀粉样纤维直径8-10nm，排列无序 * MKD患者临床特点 血肌酐升高较快，多与原发性肾病进程不符 胃肠道症状出现早，与毒素增加不符且透析后缓解不明显 贫血与血肌酐不符且不易纠正 血小板进行性下降，出现眼眶周围淤血，易考虑肝素诱导血小板减少症 血钙（2.6mmol/L)不低，有别于CKD-MBD 血压低，不能耐受普通透析 * MKD肾穿刺指征 绝大多数MKD患者不需肾穿刺，但在以下3种情况时可考虑： 肾小球损害为主，蛋白尿＞1g／24h 临床静止且蛋白电泳无明显单克隆蛋白成分的骨髓瘤患者发生ARF 虽推测为管型肾病，但有多种因素致肾衰，为分析肾小管间质损害及预测肾衰是否可逆 * 多发性骨髓瘤肾病 (myeloma kidney disease，MKD) 流行病学及发病机制 1 临床表现及病理特征 2 治疗进展与诊治流程 3 小结 4 * MKD治疗的目标和原则 目标： 降低血液中异常球蛋白的浓度，避免进一步加重肾损害，促进肾功能的恢复 及时有效的化疗干预是管型肾病治疗的基础 原则： 新的化疗方案应联合地塞米松以期获得迅速有效的疗效 确 保这些药物在慢性肾功能不全患者，包括透析患者中应用的安全性和有效性 若拟行干细胞移植，所选 化疗药物不能影响外周血干细胞的采集 * 化疗药物选择 长春新碱、阿霉素、地塞米松等药物：在肾功能不全时无需调整剂量 美法仑：水解后经过肾脏排泄，如GFR 40-50 ml/min，将初始剂量减少一半，GFR 30 ml/min的患者不宜应用美法仑 * 化疗药物选择 硼替佐米 ： 起效快，其清除不依赖肾脏，在肾损害或透析患者中无需调整剂量 还可以通过抑制NF-kB减轻肾脏炎症，有利于ARF恢复 为小分子物质，可通过血液透析清除，于非血液透析日应用 肾脏好转率为71％～94％，联合其他化疗药物治疗MM缓解率为82％～100％ 一项多中心回顾性研究发现，24 例需要透析的MM患者接受以硼替佐米为基础的 化疗方案(剂量为1.3 mg/m2，平均7疗程，同时 联合其他化疗药物如地塞米松、沙利度胺或多柔比 星)后，总治疗反应率达75％，4例完 全缓解，脱离透析，药物起效时间平均12.5月(2.5～20月)，持续完全缓解的平均时间为15 月(6～20月) Blood，2007，109(6)：2604-2606 * 化疗药物选择 沙利度胺 通过肝代谢，不通过肾脏排泄，在肾功能衰竭患者中浓度无明显增加。 但应用于严重肾衰竭患者可引起顽固性高钾血症 对MM治疗有反应的患者，80％肾功能好转 雷利度胺 主要经肾脏排泄，Ccr 50 mL／min时应调整剂量，且剂量调整后对抗肿瘤的效应与肾功能正常者相似 三种新型化疗药物的比较： 三种药物在适当剂量下对MKD患者都安全有效（治疗反应率无明显差异） 回顾性观察133例初治MKD，发现硼替佐米、沙利度胺、雷利度胺组肾功能恢复率分别为77％，55％，43％， P=0.011；肾功能恢复的中位时间为1.34月，2.7月，6月，P=0.02 * 体外清除sFLC sFLC主要由肾脏清除。sFLC产生异常增多将导致 FLC的沉积，进而可能引起管型肾病 sFLC的下降可减轻、延缓甚至终止肾损伤 体外直接清除sFLC为有效的MKD治疗方法 方法：血液透析、血浆置换、高截留量血液透析 * 血液透析/滤过清除FLC疗效欠佳 LC, 总FLCs; Co,健康对照组; CRF 尿毒症透析组 HD/HDF, 血透或血滤; pre, 治疗前; post, 治疗后2 h; HF, 高通量透析膜; LF, 低通量透析膜 aP 0.05; bP 0.01. Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 879–883 * 血浆置换 将血液引出体外，使用膜式分离器，将血浆和血液分离，将分离出的血浆废弃，补充配型合适的等量血浆，回输到体内 * 细胞成分 血浆区 血细胞 置换液 废弃液 血浆置换plasma exchange 分离弃掉含轻链血浆, 补充正常血浆 血浆成分 * 多发性骨髓瘤肾损害 诊断和治疗 * 多发性骨髓瘤肾病 (myeloma kidney disease，MKD) 流行病学及发病机制 1 临床表现及病理特征 2 治疗进展与诊治流程 3 小结 4 * 流行病学 MM占所有肿瘤的比例约1％，占血液系统肿瘤的10％，在美国发病率为3/10万，我国年发病率估计1/10万 MM为中老年疾病。欧美为6