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二级综合医院评审标准药事管理细则解析 王瑞 2012年9月15日 内容 一、医院评审的内涵 二、医院评审的依据 三、2012版二级医院评审细则说明 四、药事管理实施细则解析 五、医院评审药事管理工作对策思路 一、医院评审的内涵 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价（外部评价），以确定医院等级的过程。《医院评审暂行办法》 评审是医疗机构自我评价和接受外部同行评价的过程。根据既定标准精确评价自我表现，并制订方案以持续改进医疗质量。（ISQua-国际医疗品质协会） 二、医院评审的依据 法律依据 《医疗机构管理条例法》 《医疗机构管理条例实施细则》 《医院评审暂行办法》 《医疗机构评审办法》 相关法律法规规章规范…… 评审标准体系 医院评审工作相关文件…… 二、医院评审的依据 药事管理法规指南（32项） 1、卫生部关于印发二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）的通知 2、二级综合医院评审标准（2012年版） 3、二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 4、药品不良反应报告和监测管理办法 5、处方管理办法 6、抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号） 7、卫生部关于印发《精神药品临床应用指导原则》的通知 8、医疗机构药品监督管理办法（试行） 二、医院评审的依据 药事管理法规指南（32项） 9、《中华人民共和国药品管理法》 10、卫生部国家中医药管理局总后勤部卫生部关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知 11、国家基本药物处方集 12、国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分) (2012版） 13、卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知 14、《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号） 15、卫生部关于印发《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》的通知 16、糖皮质激素类药物临床应用指导原则 二、医院评审的依据 药事管理法规指南（32项） 17、血液制品管理条例 18、医疗用毒性药品管理办法 19、放射性药品管理办法 20、处方点评管理 21、静脉用药集中调配 22、抗菌药物临床应用指导原则 23、卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知 24、卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知 二、医院评审的依据 药事管理法规指南（32项） 25、国家中医药管理局关于印发医院中药房基本标准的通知 26、医疗机构中药煎药室管理规范 27、《医疗机构制剂配制质量管理规范》 28、《医疗机构制剂配制监督管理办法》（试行） 29、《医疗机构制剂注册管理办法》（试行） 30、普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则 31、药品注册管理办法 32、药物临床试验质量管理规范 三、2012版二级医院评审细则说明 条款设立 本细则共设置7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价 与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、 医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 三、2012版二级医院评审细则说明 药事工作条款设立 共15节44条132款标准、合理用药监测指标 8项 二级综合医院评审标准药事管理主要细则8节32条96款 二级综合医院评审标准药事管理相关细则7节12条36款 三、2012版二级医院评审细则说明 评审的指导原则 以病人为中心 注重医疗质量与安全：医院内控机制与持续监测机制 注重评价诊疗服务：减少应付性的表面文章，简化操作，整合标准 提高评价的专业性与一致性 应用新的评价方法 提高评审专家的评审专业能力 三、2012版二级医院评审细则说明 评审导向 强调医院的主动性 只有医院不断自省，医疗质量与安全问题才能持续被发现及改善 要求医院建立医疗质量与安全内控机制，及时监测发现医疗质量与安全问题（直接、间接及潜在的） 对监测到的异常值或现象，医院应能及时发现，并采取措施，确保医疗质量与安全 三、2012版二级医院评审细则说明 评审导向 完整的评审视野：强调评价医院整体质量架构 以往： 只见树木不见森林（部门、专业、特定要求） 缺乏整体观 2011年版： 全面性：一个中心—以病人为中心；两条主线--医疗质量与安全，医院运行管理 引导性：引导医院以整体视角看待标准，以功能引导专家思考评审视角 三、2012版二级医院评审细则说明 评审导向 标准品质提升 团队式评审 两条主线—医疗质量与安全、医院运行管理 分为管理、医疗与护理，追踪评价临床实景 不再强调专家专业性分工，评价系统质量 着重评价医院内