SF-36简明健康当前状况量表.docVIP

SF-36健康状况问卷 姓名 性别 编号 出生日期 门诊/住院号 文化程度 科室 评定日期 下面的问题是询问您对自己健康状况的看法、您的感觉如何以及您进行日常活动的能力如何。如果您没有把握如何回答问题，尽量作一个最好的答案 总体来讲,您的健康状况是: ( ) 1.非常好 2.很好 3.好 4.一般 5.差 2. 跟一年前相比,您觉得您现在的健康状况是: ( ) 1.好多了 2.很一些 3.差不多 4.差一些 5.差多了 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? a重体力活动能够（如跑步、举重物、激烈运动等） ( ) 1. 有很多限制 2.有一点限制 3. 根本没限制 4. 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? b适度活动（如移桌子、扫地、做操等） ( ) 1. 有很多限制 2.有一点限制 3. 根本没限制 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? c手提日杂用品(如买菜、购物等) ( ) 1. 有很多限制 2.有一点限制 3. 根本没限制 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? d上几层楼梯 ( ) 1. 有很多限制 2.有一点限制 3. 根本没限制 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? e上一层楼梯 ( ) 1. 有很多限制 2.有一点限制 3. 根本没限制 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? f弯腰、曲膝、下蹲 ( ) 1. 有很多限制 2.有一点限制 3. 根本没限制 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? g步行1500米左右的路程 ( ) 1. 有很多限制 2.有一点限制 3. 根本没限制 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? h步行800米左右的路程 ( ) 1. 有很多限制 2.有一点限制 3. 根本没限制 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? j步行约100米的路程 ( ) 1. 有很多限制 2.有一点限制 3. 根本没限制 12. 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? k自己洗澡、穿衣 ( ) 1. 有很多限制 2.有一点限制 3. 根本没限制 在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些 问题? Ⅰ减少了工作或其他活动的时间 ( ) 1. 有 2.没有 14. 在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题? Ⅱ本来想要做的事情只能完成一部分 ( ) 1. 有 2.没有 在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题? Ⅲ想要做的工作或活动的种类受到限制 ( ) 1. 有 2.没有 在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题? Ⅳ完成工作或其他活动有困难(比如,需要额外的努力) ( ) 1. 有 2.没有 在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现以下问题? Ⅴ减少了工作或其他活动的时间 ( ) 1. 有 2.没有 在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出