课件：肌松药及肌松监测.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 在代谢方面，赛机宁主要是通过在生理pH值及体温下发生的Hofmann消除（占80%），降解为N-甲基罂粟碱(劳丹素)和单季铵盐丙烯酸盐。单季铵盐丙烯酸盐再经非特异性酯酶水解降解为单季铵乙醇和丙烯酸。单季铵乙醇再经Hofmann消除（但速度较顺阿曲库铵代谢慢）降解为N-甲基罂粟碱(劳丹素)。 N-甲基罂粟碱与葡萄糖醛酸结合后经尿液排泄。 * 上表列举了赛机宁与罗库溴铵在药代动力学上的主要差别： 血浆蛋白结合率对肌松药的消除具有一定的影响。结合率低的药物其消除速率常数接近一个恒定值，总药物浓度的消除按恒比进行，其血药浓度的衰减符合一级动力学。结合率高的药物当其血药浓度随时间衰减时，消除变得相对越来越慢，此时总药物浓度的衰减不按恒比进行。从表中可以看出，赛机宁不于血浆蛋白结合，罗库溴铵的血浆蛋白结合率为25%，这可能是赛机宁肌松恢复不受其药物浓度影响的可能原因之一。 罗库溴铵主要依赖肝脏代谢(所占比例 70%)，小部分(10%) 以原型经肾排泄。而顺式阿曲库铵80%通过Hofmann代谢，而不通过肝脏代谢，16%以原形经肾脏排泄。 * 我们知道很多因素都可影响肌松药的药代学，其中年龄是其重要的影响因素之一。 一般而言，老年人的神经肌肉可能出现退行性变和心排血量降低，内脏和肾血流减少，肾小球滤过率降低，血清白蛋白减少，丙种球蛋白增加，以及肝肾功能改变延长消除半衰期，影响肌松药消除，肌松药作用时间延长。如维库溴铵、罗库溴铵等均改变老年人的药代动力学，使其血浆清除率的减少、作用时间的延长，这可能于它们的代谢清除依赖于肝或肾（或两者）有关。 不过，赛机宁主要通过Hofmann消除，代谢不依赖肝肾功能，即使在老年人中清除率也不变。 正如上述研究所示，在行择期神经外科手术的12例老年患者(65～82岁)和12例年轻患者 (30～49岁)中，顺式阿曲库铵(0.1mg/kg)的药代动力学差别极小，其血浆清除率、消除半衰期等药代动力学参数在老年人和年轻人之间无明显差异，仅稳态分布容积在老年人中有轻度增大。说明增龄对单次静脉注射赛机宁的药效学无明显影响，赛机宁药代动力学特征可预测性好，因此赛机宁在老年人中用量不需相应减小。 * 表中所示为顺式阿曲库铵(赛机宁?)用于气管插管时的推荐使用剂量。 * 7 肌松药都有一定的组胺释放作用，这也是其引起低血压和心动过速的原因之一。因此一直以来肌松药的心血管不良反应受到很大的重视。 而赛机宁在推荐剂量下无明显组胺释放，因此具有良好的心血管稳定性。这主要表现在以下几方面： 无剂量依赖性的组胺释放作用，即使剂量达8 x ED95时，仍无组胺释放，在这方面，赛机宁优于阿曲库胺。 对心率和平均血压影响小：1）剂量达到8 x ED95时，仍未对平均动脉压或心率产生剂量相关性影响；2）即使对于CABG患者，心率和平均动脉压也能保持稳定，在这方面，赛机宁的心血管稳定性与维库溴铵相当。 * 赛机宁是当前最接近理想状态的肌松药之一，这不仅因为其具有作用时效短、作用强、无蓄积、无组胺释放、无心血管不良反应等优点，肌松恢复可预测性好也是其接近理想肌松药的标准之一。 这主要体现为以下几点： 1）赛机宁的代谢产物无肌松作用，肌松恢复可预测； 2）恢复指数不受给药总量及给药方式的影响，肌颤搐一旦开始恢复其恢复指数相对恒定； 3）不同年龄患者对单次静脉注射顺阿曲库铵的药效学无明显影响，肌松恢复可预测性好。 * 图中所示为19例持续静脉输注患者的25-75%自发恢复时间（恢复指数），平均为15.0±0.6min，与单次静推时的平均恢复指数（13.5 min ）相比无统计学差异。 说明赛机宁的恢复与给药方式、持续静滴剂量及时间无关，持续静滴无蓄积作用。 * 根据年龄和治疗组进行分层的研究结果显示： 在成年组中，赛机宁组的恢复时间显著短于维库组 (28.3±8.0min vs. 38.5±13.2min, P0.001)；在老年组中， 赛机宁组的恢复时间亦显著短于维库组 (31.7±10.0min vs. 60.3±26.1min, P0.01) 在赛机宁组中，老年组和成年组的恢复时间相似；而在维库组中老年患者的恢复时间较成年组显著延长（60.3±26.1min vs. 38.5±13.2min, P0.001 ） 说明无论在成年(18-64岁)还是老年(≥65岁)患者中，赛机宁恢复时间的可预测性均显著优于维库溴铵。 由于赛机宁的清除具有非器官依赖性，而且不会引发心血管反应，因此尤其适用于老年重症患者。 * 研究结果显示，在应用异氟烷进行麻醉时，无论是单次静推或是持续静脉滴注，赛机宁组TOF比值恢复到75%的中位时间均无显著差异(50.1 vs. 47.9min