课件：医院管理.pptVIP

* * * * 2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。 检查方法：抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。 检查内容：未使用“腕带”，每人扣1分。 2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分） 2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 检查方法：查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录 并现场考查。 检查内容：未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分； 记录不完整，每份扣1分。 2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 检查方法：查阅相关资料 访谈2名不同科室的手术医生。 检查内容：未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分； 医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。 2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 检查方法：查阅相关资料 并访谈医师、护士、医技人员各1人。 检查内容：无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分； 不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。 检查方法：抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。 检查记录：“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分。 2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 检查方法：查阅评审前3年相关资料 现场访谈2名医师。 检查内容：无制度和工作流程，不得分； 不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分） 2.4.1、 2.4.2 检查方法：查阅相关资料 现场访谈2名护士。 检查内容：无患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案及工作流程，不得分。 无压疮风险评估与报告制度，不得分； 不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 第六章 医院管理（40分） 6.1依法开展执业活动。（7分） 6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，根据规定按时进行医疗机构年度校验。 检查方法：查阅相关资料 并实地考查。 检查内容：未取得《医疗机构执业许可证》 或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记 或实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致 或未经年度校验，不得分。 6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 检查方法：查阅相关资料。 检查内容：未根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动 或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求 或无医疗技术准入及监督管理的相关制度 或评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故，不得分。 6.1.3由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。 检查方法：查阅本