课件：兽药GS表格填写.ppt

四川省兽药经营质量管理规范有关配套表格填写说明 四川省兽药经营质量管理规范检查验收申请表 附录1： 四川省畜牧食品局制 1、 本企业已按照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。 2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。 法定代表人签名： （公章） 年 月 日 企 业 声 明 兽药GSP检查验收申请表 1.企业名称 2.开办时间 3.经营地址 邮 编 4.仓库地址 邮 编 5.法定代表人姓名 电 话 6.法定代表人住址 邮 编 7.企业负责人姓名 电 话 邮 箱 8.联系人姓名 电 话 传 真 9.经济性质 10.经营方式 11.经营范围 12.年营业额（万元） 13.年利润额（万元） 14.人员组成 人员总数 管理人员 技术人员 其他人员 表一 注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2. 经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制 品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）。 3. 经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。 15.兽药GSP实施 情况介绍（可附页） 16.初审部门意见 （盖章） 年 月 日 17.组织验收的畜牧兽医主管部门意见 （盖章） 年 月 日 18.备 注 企业人员情况一览表 序号 姓 名 职务/岗位 所学专业 学历 技术职称 备注 注：填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 表二 营业场所 及辅助、 办公用房 营业用房 面积（㎡） 辅助用房 面积（㎡） 办公用房 面积（㎡） 动物诊疗场所 面积（㎡） 备注 兽药仓库 仓库面积 仓库 总面积 （㎡） 冷库 面积 （㎡） 阴凉库 面积 （㎡） 常温库 面积 （㎡） 特殊管理兽 药专库面积 （㎡） 备注 设施设备 序号 主要设施设备名称 规格型号 数量 备注 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 企业场所和设施设备一览表 表三 说明：1. 根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。 注1：需提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 适用范围 1 基本情况说明； 全部 2 《兽药经营许可证》和《营业执照》复印件 未注册的新设立企业除外 3 法定代表人身份证复印件 全部 4 企业负责人、质量负责人、质量管理人员等人员的学历证书或专业技术职称证书复印件 全部 5 经营场所和仓库的平面布局图 全部 6 经营场所和仓库的使用证明复印件 全部 7 主要设施设备及其图片和说明 全部 8 兽药经营质量管理文件 全部 9 兽药记录样表 全部 10 已销售或拟销售兽药、原料药生产企业的《兽药生产许可证》、《兽药GMP证书》和产品批准文号复印件 经营国内企业生产的兽药（包括非国家强制免疫兽用生物制品）、原料药的企业适用 11 进口代理商的《兽药经营许可证》、《营业执照》和进口兽药的《进口兽药注册证书》复印件。 经营进口兽药的企业适用 12 与生产企业签订的非