8.0—03医疗服务质量检查资料.docVIP

医疗服务质量检查程序 QP—8.0—03 版 次：A 生效日期：2003. 编 制： 日 期： 审 核： 日 期： 批 准： 日 期： 受控印章： 分 发 号： 医疗服务质量检查程序 文件编号：QP—8.0—03 版 次：A/0 页 码：1/7 文 件 会 签 表 会签部门 会签人/日期 会签部门 会签人/日期 会签部门 会签人/日期 修 改 记 录 修改单号 修改日期 修改状态 生效日期 医疗服务质量检查程序 文件编号：QP—8.0—03 版 本：A/0 页 码：2/7 医疗服务质量检查程序流程图： 医院工作人员 各科室/部门负责人 主管部门/领导 标管办 医疗服务工作 医疗服务工作 Y Y Y 季度检查季度检查月检查自 检 季度检查 季度检查 月检查 自 检 N N N 纠正/预防 纠正/预防 质控资料归档 质控资料归档 医疗服务质量检查程序 文件编号：QP—8.0—03 版 本：A/0 页 码：3/7 1. 目的 使医院医疗护理服务过程得到控制，以利医院质量目标的实现，并能不断进行完善改进。 2. 范围 适用于对全院医疗护理服务过程的监测。 3. 定义 无 4. 职责 4.1 副院长负责组织医务部、护理部进行医疗护理服务过程的监测，并对检查过程中出现的不合格服务质量提出纠正及预防措施。 4.2 副总经理负责医院后勤保障系统服务过程的监测。 4.3 标管办负责全院各部门服务过程的监测。 4.4 各科室/部门负责人负责本部门内工作过程的监测，并对检查过程中出现的不合格服务采取纠正及预防措施。 4.5 医院工作人员负责本人工作过程的自我检查。 5. 程序 5.1 医疗服务过程质量检查 5.1.1 检查方式及频次安排： 5.1.1.1 医务部对全院临床科室的医疗质量进行抽查，每季度一次。 5.1.1.2 各科主任或质控医师每月对本科室医疗质量进行不定期抽查。 5.1.1.3 医院各科室医生在日常医疗服务过程中，进行自查。 5.1.2 检查内容及方法 5.1.2.1 病房主任每周带领下级医师对所管科室的患者进行一次大查房，对病情危重的患 医疗服务质量检查程序 文件编号：QP—8.0—03 版 本：A/0 页 码：4/7 者视病情增加查房次数。 5.1.2.2 检查病历书写质量，是否按《医疗工作总制度制度》中的《病历书写规范》进行记录，并进行修改，记录在病历评分表上。 5.1.2.3 检查各项医疗工作制度的落实情况，查《查房制度》、《手术前讨论制度》、《三级医师负责制》、《疑难重症病例讨论制度》等制度的执行情况。 5.1.2.4 对本科室人员的人事纪律、语言行为规范、诊疗操作规范、科室工作常规的落实情况进行管理、检查。 5.1.2.5 对每位手术医师进行手术质量检查（消毒、麻醉、手术过程），并有评分记录。 5.1.3 检查记录及保存 5.1.3.1 医务部及科室对医疗质量检查分别记录在各种记录单中，其中包括各科室医疗质量检查表、《住院病历质量评分表》、《手术质量评分表》、《住院病历》。 5.1.3.2 各种质控资料按要求进行保存，至少5年以上。 5.2 护理服务过程质量检查 5.2.1 检查方式及频