山西省医疗机构医疗质量安全督查要点（2018年版）.docVIP

附件3 山西省医疗机构医疗质量安全检查要点（2018年版） 检查要点 标 准 是否符合 不符合情况说明 依法执业 (一)机构资质 1.《医疗机构执业许可证》未按规定校验。 是 □ 否□ 2.《医疗机构执业许可证》无出租、出借等行为。 是 □ 否□ 3.无超范围执业、已审批未开诊等行为。 是 □ 否□ (二) 人员资质 4. 无使用无证人员从事医疗活动。 是 □ 否□ 5. 无医师跨专业执业。 是 □ 否□ 6. 美容医师资质符合规定。 是 □ 否□ 7. 护士资质符合规定。 是 □ 否□ 8. 药剂人员资质符合规定。 是 □ 否□ 9. 药剂人员资质符合规定。 是 □ 否□ （三）母婴保健 10.开展母婴保健技术取得相应许可。 是 □ 否□ 11.开展母婴保健技术人员取得相应资质。 是 □ 否□ (四) 医疗技术 12. 未开展禁止临床应用医疗技术。 是 □ 否□ 13. 如开展限制性医疗技术取得备案。 是 □ 否□ 14. 开展重点医疗技术临床应用经过备案。 是 □ 否□ (五)医疗器械 15. 配置使用大型医用设备取得许可。 是 □ 否□ 16. 妥善保存购入第三类医疗器械的原始资料。 是 □ 否□ (六)血液安全 17. 血液按照规定进行储存。 是 □ 否□ 18. 落实临床用血管理制度。 是 □ 否□ (七)医疗废物 19. 医疗废物分类收集存放。 是 □ 否□ 20. 医疗废物储存设施设备符合要求。 是 □ 否□ (八)检验管理 21. 开展临床基因扩增检验技术取得相应许可。 是 □ 否□ 22. 实验室开展的检验项目经过审批。 是 □ 否□ (九)医院院感 23. 医院感染管理制度健全。 是 □ 否□ 24. 消毒药械和一次性医疗器械的索证索票齐全。 是 □ 否□ 依法执业 (十)处方管理 25. 处方书写符合规定。 是 □ 否□ 26. 处方调剂符合规定。 是 □ 否□ （十一）麻精药品管理 27.麻精药品储存管理符合规定。 是 □ 否□ 28.开具和调剂麻精药品处方的人员资质符合规定。 是 □ 否□ （十二）抗菌药物管理 29.建立并执行抗菌药物管理相关制度。 是 □ 否□ 30.开具和调剂抗菌药物处方的人员资质符合规定。 是 □ 否□ （十三）放射管理 31.放射诊疗项目经过审批和登记。 是 □ 否□ 32.放射诊疗工作人员资质符合要求。 是 □ 否□ 33.放射诊疗设备和场所等依规定进行检测。 是 □ 否□ (十四)患者安全 34.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 是 □ 否□ 35.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 是 □ 否□ 36.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名氏，手术、重症监护、急诊、意识不清、语言交流障碍及（或）镇静期间的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 是 □ 否□ 37.住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物过敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。 是 □ 否□ 38.对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者参与，有统一明确的规定。涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标识。 是 □ 否□ 39.重点科室遵循相关标准要求，配置非手触式水龙头及相关手卫生设施。 是 □ 否□ 40.对包装相似、听似、看似药品、一品多规格或多剂型药品的存放，全院有统一的“警示标识”。 是 □ 否□ 41.有药物过敏性休克及输液反应的应急预案和演练记录。 是 □ 否□ 42.住院患者治疗确需使用自带药品应符合医院相关规定。 是 □ 否□ 43.对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等，有记录。 是 □ 否□ 44.对患者进行压疮风险评估并能按风险程度及病情变化作出动态评估。 是 □ 否□ 45.有途径便于相关人员报告医院安全（不良）事件。 是 □ 否□ 46.对重大安全（不良）事件进行根本原因分析。 是 □ 否□ 47.鼓励患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，并有具体措施与流程。 是 □ 否