胆石症演示课件.pptVIP

胆道T管引流注意事项： 手术中应将T管妥善固定，防止受压、扭曲、脱落 观察每日胆汁量、颜色、性质，有无沉淀物 正常引流每日200-400ml，大于此量胆道下端有梗阻 胆汁正常，应逐日减少，手术后10天，先试行夹管2-3天，无症状造影后如通畅可拔管 . * 拔T管注意事项 拔管前应常规造影 造影后T管开放24小时 硅胶管尽量不做T管使用 长期使用激素、低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况差，应推迟拔管时间 拔管切忌粗暴 有残留结石，保留T管6-8周，纤维胆道镜取石 . * B 胆肠吻合术 适应症 胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，难以用手术解决；上端胆管无狭窄 结石呈泥砂样不易取尽，应切除胆囊 C Oddi括约肌成型术：适应症同胆肠吻合术 胆总管扩张程度轻，狭窄仅位于乳头部 . * D 经内镜下括约肌切开取石术 胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性狭窄 禁忌 已行Billroth II式胃肠吻合 有出血倾向，凝血功能障碍者 近期有胰腺炎发生 乳头区及附近有十二指肠息室 胆管内结石数超过5个，结石大于1cm或狭窄段过长者 . * 围手术期处理：胆管结石宜行择期手术 合并感染—抗生素等控制感染 感染不能控制，病情继续恶化—及时手术 老年人心、肺、肾、糖尿病并发症病例治疗—最佳状态手术 水、电解质、酸碱平衡紊乱，加强营养支持，大剂量抗生素 . * 黄疸、凝血机制障碍—维生素K 曾经有胆源性休克病史者—广谱抗生素和激素 手术后注意 水、电解质和酸碱平衡 胆汁引流多者注意低镁血症 保证T管引流通畅 合理使用抗生素 维持心肺重要脏器功能，防止并发症 . * 肝内胆管结石（hepatolithiasis) 病因病理 病因：肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫 结石部位： 弥漫存在肝内胆管系统 可发生某肝叶、肝段，左外叶、右后叶，左叶多于右叶 . * 病理： 肝内胆管狭窄，1-2级肝管狭窄常见。狭窄近端扩张囊状、圆筒状、纺锤状、亚铃状，其中充满色素样结石及胆泥 胆管炎：慢性增生性、慢性肉芽肿性胆管炎，易并发急性感染而发生急性梗阻性胆管炎 肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激——癌变 . * 临床表现 合并肝外胆管结石—表现与肝外胆管结石相似 未合并肝外胆管结石—多年无症状；肝区、胸背---胀痛不适 发生梗阻、继发感染—寒战高热—急性梗阻性化脓性胆管炎 双侧胆管梗阻、胆汁性肝硬化晚期---黄疸 . * 并发感染---胆源性肝脓肿---膈下穿孔---穿破膈肌、肺---胆管支气管瘘---咳吐黄色味苦的胆汁样痰液 胆汁性肝硬化—门脉高压症 病史长，频繁发生胆管炎，进行性黄疸、腹痛、发热、消瘦，50岁以上——胆管癌可能性 体检：肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛 . * 诊断 “静止期”易误诊为肝炎、胃病 B超、PTC、CT对确定诊断有重要意义 PTC、X线特征 肝总管或左右肝管处有环形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石影 左右肝管或肝内某部分胆管不显影 左右叶肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤性或亚铃状扩张 . * 治疗：以手术方法为主综合治疗 手术治疗 原则：尽可能取尽结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶 高位胆管切开取石：沿胆总管纵形切口作肝总管及左右肝管切开，Y形切开，显露1-2级肝管—直视下切开矫正肝胆管狭窄，取出结石 泥砂样结石，肝断面切开胆管，肝实质切开胆管处置管冲洗 . * 胆肠内引流 高位胆管切开取石后，多用肝管、肝总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流 理由：肝胆管狭窄切开整形后，原位缝合容易再度狭窄；结石难取净—有利于残留结石排出，预防结石复发 左右肝管狭窄段长，管壁增厚者—应行一侧或双侧胆管内置U管支撑0.5-1年 去除肝内感染病灶 . * 中西结合治疗：针灸，服用消炎利胆，中药，控制炎症结石排出有一定作用 残石处理： 术后T管造影发现胆道残留结石，窦道形成后拔除T管，经窦道用纤维胆道镜，取石钳，网篮等直视下取石 . * 结石大可用激光碎石之后取出 可经T管注入溶石药，以溶解结石，疗效不稳定，有一定不良反应 . * 胆道感染 分类： 按部位：胆囊炎、胆管炎 按发病的急缓：急性、亚急性、慢性 胆道感染 胆石症 胆石症---胆道梗阻---胆汁淤滞---细菌 繁殖----胆道感染 . * 急性胆囊炎 急性胆囊炎（acute cholecystitis)是胆囊发生急性化学性和细菌性炎症，95%并发结石---结石性胆囊炎； 5%