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肋骨骨折 2016年1月七病区护理查房 基本资料 姓名：袁大大 性别：男 年龄：63岁 民族：汉 婚姻：已婚 入院日期：2016年1月9日 入院诊断：1多发性肋骨骨折2两肺挫伤3左侧胸腔积液伴肺不张4左侧气胸 主诉：不慎摔倒致胸部疼痛伴胸闷1小时 现病史 患者自诉于1小时不慎从脚手架上掉落，致胸部疼痛伴胸闷气短，无昏迷史，无大小便失禁，无头晕头痛，无恶心呕吐，急诊送入我院，查CT示“左侧第4-11肋骨骨折，右侧第6肋骨骨质形态欠佳，骨折不排除，左侧气胸，右侧胸腔积液伴少许肺不张，两肺少许挫伤。为求综合治疗，门诊拟“1多发性肋骨骨折2两肺挫伤3右侧胸腔积液伴肺不张4左侧气胸”收治入院，患者自发病以来，神志清，精神稍差，胃纳不佳，睡眠一般，二便无殊，体重无明显减轻。 既往史 既往史：平素体健，否认“肝炎，肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等内科病史，否认“心脑、血管、肝、肾”等重大脏器损伤史，否认外伤史，否认手术输血史，否认食物药物过敏史，预防接种当地。 个人史：出生于高邮本地，否认外地居住史，否认疫水疫源接触史，家庭关系和睦。 婚育史：22岁结婚 家族史：否认家族遗传病史及类似病史。 辅助检查 实验室检查： 血生化正常 血常规：血红蛋白137g／L 非实验室检查： CT：左侧多发肋骨骨折；双侧胸腔积液。 治疗原则 医嘱予外科护理常规 A级护理 禁食 吸氧 心电监护 胸廓外固定带制动 生理盐水250ml+头孢西丁1.0*2／Bid,生理盐水250+丙帕他莫2.0／qd等 入院护理评估 T36.8℃ P76次／分 BP127／69mmHg 神色清，形态正常，语声中等，气息平和，舌红苔白，脉象弦，体重卧床,左胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音，双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝脾未及。 病情进展 1月11日，患者在icu治疗病情平稳转入我科，神清，精神稍差，T：37.1度，P：82次/分，R：18次/分，Bp：137/89mmhg，皮肤黏膜正常无压疮，无伤口，无管道，自理能力障碍。 1月11日患者复查CT:左胸5-11肋骨骨折，双侧胸腔积液 1月17日患者胸痛明显减轻，稍有胸闷气短，食欲改善，睡眠可，二便无殊。 1月20日医嘱予适当下床活动。 1月23日患者无胸痛，偶有胸闷气短，病情稳定。 护理诊断与相关因素 1、疼痛 --- 与肋骨骨折、气滞血瘀有关 2、自理缺陷 ---与骨折疼痛有关 3、潜在并发症-内脏出血--胸部肋间血管损伤，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤 4、焦虑--与担心疾病和预后有关 5活动无耐力--与肋骨骨折疼痛，胸腔积液呼吸困难有关 1疼痛 目标：病人疼痛能耐受 护理措施 1 .咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。胸廓外固定。 2 .保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。 3 .转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。 4 .保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。 5 .饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。 评价：1月17日患者诉疼痛减轻 2自理缺陷 目标：病人卧床期间生活需要得到满足 措施： 1、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。 2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。 3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。 4、锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。 评价：1月23日病人的生活需要基本得到满足。 3潜在并发症--出血 护理目标：病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。 护理措施 1告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上用餐，及使用便。 2、严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。 3、测血压、脉搏、呼吸，每日3次。　　 4、注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。 5、 听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。 6、一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。 评价：1月17日患者生命体征平稳，未出现内出血情况。 　　　　　　 4焦虑 （与担心疾病和预后有关） 目标：焦虑消除 护理措施： 1.加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病 人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。 2 .告知病人预后成功案例，增强病人战胜疾病信心。 3 .加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。 4 .极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，减少呼吸系统并发症。 评价：通过沟通了解患者的顾虑与担心有无消除。 5、活动无耐力(与肋骨骨折疼痛、胸腔积液呼吸因难有关） 目标：病人活动耐力提高。 护理措施