课件：结核性脑膜炎治疗中的几个问题.ppt

结核性脑膜炎治疗中的几个问题 尽早治疗 1. 治与不治， 显著不同 抗痨治疗 不抗痨治疗 病死率 15～30% 100% 2. 早治与晚治， 大不一样 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 作者 病死率 9% 25% 73% Ram(180) 治愈率 96% 78% 21% Hum(199) (47/49) (61/78) (15/72) 治疗愈早，预后愈好。 只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。 不典型的CSF改变 1.糖正常 占23% 2.蛋白正常 占9% 3.氯化物不低 与有无呕吐有关 4.中性粒细胞占优势 早期达83% 5.抗酸染色查不到结核杆菌 查到的只占15～30% 不多见的临床表现 1.无脑膜刺激征 10%～20% (成人) (儿童) 2.精神症状 淡漠、烦躁、惊惶…… 谵妄、妄想、幻觉 Ⅱ期结脑中精神症状占54% Kirman报告13例伴急性精神症 状的结脑病人误收入精神病院。 3.颅神经损害 20～31.5% Ⅱ 31% Ⅲ、Ⅵ 各9% Ⅶ 29% Ⅷ 53% 4. 瘫痪 偏瘫 11.3%～45% 四肢瘫 8.2%～19.2% 瘫痪 9.5%～42.3% (蛛网膜炎、动脉炎、肉芽肿) 千万不要因为某一项化验不典型 而犹豫寡断，不要因为某一个症 状体征不常见就一拖再拖。时间 就是生命，晚了就没命了！(例) 强化期 巩固期 疗程 2～3月 9～10月 药物 杀菌药 杀菌、抑菌药 (H、R、S、Z) （H、E） 剂量 H 0.6～0.8/d E 0.6～0.8/d R 0.45～0.6/d H 0.3～0.4/d S 0.75～1/d Z 1.5/d 用法 晨空腹一次顿服 小儿剂量 H、R、E 15~20mg/Kg/d S、Z 30mg/Kg/d H、Z均极易透过血脑屏障 联合化疗 强化期部分病人可见转氨酶增高，个别出现黄疸，此时R可改为每周2次或停用，但H不可停，只可减量至10～12mg/Kg/d。无H的联合化疗病死率可高达85.1%（例） 激素的应用 在抗痨前提下并用激素可减轻脑水肿，减少并发症、提高存活率、降低病死率。 存活率 并用激素 45% 不用激素 25% (Alzeer AH. Tubercle and Lung Disease 1993) 病死率 Ⅱ期 Ⅲ期 并用激素 4.9% 30% 不用激素 11% 60.9% （邵平波， 中华结核和呼吸系统疾病 1980） 并发症的治疗 1. 脑积水的治疗 ⑴乙酰唑胺 减少CSF分泌 ⑵腰穿放液降低CSF压力 疗程1～3W,有效22/24) ⑶脑室引流 治交通性脑积水(例) ⑷脑室分流 治梗阻性脑积水 ⑸链霉素脑室注入：0.1/d 2～3 周,2例常规疗法无 效者均有效。 ⑹开颅减压术：用于即将脑疝者， 4例全存活，93%。 2. 脑脊髓蛛网膜炎的治疗 ⑴透明质酸酶鞘内注射： 500～1000单位，每周一次。 Courie报告 鞘内注射15例，14 例有效，1例死亡; 另分流术15例，8有效，4死亡， 3无效。 邱惠兰报告，鞘内注射94例蛋白〉3g/L的疑椎管梗阻 者，750～