丢失病案的原因分析及应对措施.pdf

这些指标主要包括门诊人数、住院人数、病床使用率和周转率、手术次数、术前住院天数、平均住院天数、 药费比例及相关辅助检查情况等。医院各临床科室在制定自己的中长期发展规划中都要参考这些指标，而 这方面的信息必须由病案管理部门提供。 5．3规范医疗保险工作随着医疗保险制度的实施、发展和不断完善，全民医保的新时代已经来临，医保 机构制定了详细的医保实施细则，并经常会检查医院执行医保协议的情况。病案是其中最重要的检查内容 之一，其检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，直接关系到医院的经济利益。因此，清 晰、完整、详细、符合标准是病案发挥其使用价值的必然要素，这样的病案也成为医疗保险机构支付和理 赔医疗费用的重要依据。 5．4医院信息统计分析工作医院信息统计部门可以从完整的病案信息中取得统计原始数据，充分利用计算 机信息检索功能，既保证了统计数据的原始性、真实性和准确性，又能较好地发挥信息咨询的作用，进行 一些缺陷病案分析、病种质量管理、妇科普查、孕检婚检、产前检查、儿童保健、医院感染、恶性肿瘤、传 染病预防及医疗费用等方面的统计分析，为医院管理及主管部门决策提供第一手资料。 5．5医院教学科研工作医学科学的发展离不开实践和经验。病案是医院科研和教学的基础，是临床医疗实 践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员勤劳和智慧的结晶， 为医院的学科发展、疾病预防、妇幼保健、临床用药情况观察以及新课题研究等提供了宝贵的经验总结。 5．6化解医疗纠纷及处理法律案件随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》 的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多。例如要求法医鉴定伤情，医疗保险，商业保险，通过司法 机关追究医疗过失，都需要医院出具有法律效益的医疗文献资料，个别医务人员对病案所具有的法律意识 单4pm。使患者不能得到应的医保赔付。患者找来后，医师又私自更改病史，使患者与保险公司持有病史 不同的同一份病案复印件，双方产生矛盾，对医师不满，降低了对医务人员的信任度，也损害了医院的声 誉，因此，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力 的文件，病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录，经常会作为重要证据出现在法庭上。医 院对医务人员必须加强法制教育，从法律角度认识病案，在病案书写过程中，注入法律意识，提高病案书 写质量，作为医院管理的重要内容之一。 丢失病案的原因分析及应对措施 241000芜湖市 安徽省芜湖市第一人民医院病案室 叶敏英 随着社会的进步，医疗制度改革的深入和现代医学的发展，病案的应用范围不断扩展，病案的利用明 显增加。特别是当前医院，社会团体，法律部门及患者的迫切要求，病案在医院及社会的各个方面起着越 来越大的作用。其价值越来越受到社会的重视。病案是医院信息最宝贵的资源。然而，调用病案时“丢失” 现象时有发生。它是病案管理中极为棘手和难堪的事情。每次出现此类事情，犹如大海里捞针。病案管理 人员总是费尽心思，绞尽脑汁，针对可能出现的所有情况，想出各种追踪办法来弥补工作的过失。 1原因分析 1．1病案长期借用成丢失(1)部分医护人员和科研人员对技术性，专业性较强的病案一旦借出，即占为己 有，长期不归还，有的甚至丢失。(2)部分人员借阅后，将所借病案到处乱放，待病案室催还时，借阅者竞不 知病案放在何处。 1．2借出漏登记(1)特别表现在熟人之间。病案借出时不严格按借阅程序，记录登记。时间稍长，忘却记 忆。回顾时，当事人，否认曾经借阅。(2)-1-作忙时，疏忽漏登。 1．3错误归档(1)工作人员的疏忽将病案号顺序颠倒。错误归档放错位置。(2)病案较薄，难免有夹带的可 12 能。出现两份病案重叠装订，或两份装入同一个病案袋。(3)视觉对相似数字瞬间的误差等导致病案错误归 档。(4)同一份病案，多次调出使用后，容易丢失。 1．4有意失踪(1)I作人员之间关系不和谐，人为所致将病案错放它处。(2)对纠纷病案，临床医师有意扣留， 造成丢失现象。 2查找方法 2．1尚未入库的已回收病案(1)在所属科室病历中没有，有可能随手放到其他科室。(2)查阅借调登记本， 看是否已经外借。如果确定没有外借，再在其它各科病历中寻找。这样很费时间。(3)询问临床医师或医务 科，护理部，医保办，院感办等经常与病案室联系密切的科室。有否外借漏登记。(4)必要时核查病案回收 记录。 2．2已经入库归档的病案(1)在其位上找不到，也没有示踪标识时，通常先查登记簿，确定是否外借。(2) 当确定没有外借，可