输不上去的血小板——典型病例分析.doc

PAGE PAGE 1 输不上去的血小板——典型病例分析 患者57岁女性，因ldquo;十二指肠憩室切除+十二指肠吻合术rdquo;后ldquo;吻合口瘘、腹腔感染，继发重症感染（血行、肺、腹腔）rdquo;入ICU治疗。自感染后患者血小板急速下降（由术前的190times;109/L直降到感染后的30times;109/L以下），予巨和粒以刺激血小板生成，效果并不明显；同时每天给予1~2U血小板输注，持续近一个月，但血小板始终徘徊在10~30times;109/L左右。患者出血状况持续，速乐涓、诺其止血效果均不理想。 大大的两个问号：为什么血小板一下子掉这么低？为什么输了这么多血小板都升不上去？ 为什么掉得这么低，并不难想。由于感染，患者存在多器官功能障碍表现，腹腔感染、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（脑、肺、血液系统、循环系统、造血）的诊断明确；造血系统功能抑制，血小板自然会低。该患者在感染诊断明确后，白细胞也急转直下，印证了MODS这一点。 好，低了是吧？我给你输啊！每天一次连输一个月。这一个月里最烦的事就是看血常规报告，那么多血小板输进去，它怎么就是上不去呢？这个问号仍旧悬在很多医生心里mdash;mdash;为什么呢？ 因为在ldquo;输血界rdquo;还有这么一个难缠的存在mdash;mdash;血小板输注无效（refractorinesstoplatelettransfusion）。 从这个直白的名字就知道它是哪号角色了。病人在输注合适剂量的血小板后，效果不佳或完全无效，输入的血小板在病人体内存活期很短，血小板输注的校正计数值增加（CCI）很差的状态称为血小板输注无效。多次血小板输入后，无效发生率19~100%。通常认为，若输注血小板24小时后，PPR（血小板回收百分率）%lt;40%，输注后1小时CCIlt;10，24小时CCIlt;5连续3次，可判断为血小板无效输注。 输注无效的常见原因包括免疫性和非免疫性：非免疫性因素占相关病因的67.5%，主要包括发热及败血症（感染可使血小板生存期缩短,Gmacr;败血症患者的血小板无效输注发生率为57.5%.）、脾脏肿大（患者比正常人破坏可增加30%）、弥散性血管内凝血（消耗增多）、抗菌素的应用、造血干细胞移植等；而免疫因素则多见于反复大量的输注血小板导致同种免疫抗体的产生。该患者血培养中屡次养出大肠埃希菌、产气肠杆菌以及肺炎克雷伯菌等G-菌，属于典型的G-败血症，同时反复大量输血小板，故存在非免疫和免疫两种导致血小板输注无效的病因。 公式出场： 血容量通过体表面积计算，体表面积通过身高体重计算；输注血小板数没有准数，就算按照ldquo;PLT不少于2.5X1011/袋rdquo;的要求保守计算，该患者已经连续三次以上达到无效输注的标准，有几次甚至越输越低，两个指标均为负数；且临床出血症状一直持续，可判断为血小板输注无效。 为什么这个难缠的家伙就出现在这位患者身上呢？必然有它的原因。 输注无效的常见原因包括免疫性和非免疫性：非免疫性因素占相关病因的67.5%，主要包括发热及败血症（感染可使血小板生存期缩短,Gmacr;败血症患者的血小板无效输注发生率为57.5%.）、脾脏肿大（患者比正常人破坏可增加30%）、弥散性血管内凝血（消耗增多）、抗菌素的应用、造血干细胞移植等；而免疫因素则多见于反复大量的输注血小板导致同种免疫抗体的产生。该患者血培养中屡次养出大肠埃希菌、产气肠杆菌以及肺炎克雷伯菌等G-菌，属于典型的G-败血症，同时反复大量输血小板，故存在非免疫和免疫两种导致血小板输注无效的病因。 所以在遇到这类病人的时候，如果连续输两次血小板效果不佳，就要警惕是否有ldquo;血小板输注无效rdquo;的可能了，应当立即对临床因素做评估，这些因素可能与非免疫性血小板损耗有关（如感染、脾大、药物等），尽量去除病因、脾切除或给予ABO匹配的血小板的方法提高有效率。如果没有发现明显的临床原因，尤其是有多次大量输注血小板的病史，就要怀疑可能是免疫机制起作用，并做血小板抗体（HLA、HPA等抗体）分析，给予配型血小板。 ①静脉注射免疫球蛋白可能会短时间内提高输血后血小板增量； ②纤溶酶原抑制物可能有助于稳定正在形成中的凝血块； ③重组的凝血因子Ⅶa或许能控制部分患者的出血。 最后，检验医师还是要呼吁临床应重视与血库、实验室的沟通。如发现屡输血小板无效的情况，及时向血库咨询。对于文始的患者来讲，及时明确ldquo;血小板输注无效rdquo;，进一步查明其之前反复输注的血小板均为未滤白的血小板，更易引起免疫性输注无效，及时更换滤白血小板；另外可通过适当延长输注间隔，减缓无效发生；在输注之前静脉用免疫球蛋白再行PLT输注提高其增量；同时做PLT抗体检测，获取配型血小板。经过