血栓和止血检测的临床应用.doc

PAGE PAGE 1 血栓和止血检测的临床应用 Theclinicalapplicationoftestsintheareaofthrombosisandhemostasis WANGXuefeng. Abstract Keyword:Thrombosisandhemostasis;Clot;Anticoagulation;Hemorrhagicdisease ShowFigures 血栓和止血涉及机体的凝血、抗凝、纤维蛋白溶解系统等诸方面的功能,其缺陷可以引起出血性或血栓性疾病。虽然相关的检测目前已经开展得相当广泛,如何使这些检测指标在临床监测中发挥作用,为临床疾病的诊断和治疗提供准确的信息,是检验医学工作者面临的任务。 一、血栓和止血检测在出血病诊断中的应用 出血病由一期止血缺陷和二期止血缺陷导致,前者主要指血管壁和血小板缺陷导致的出血,而后者主要是由凝血、抗凝缺陷所导致。 1.一期止血缺陷参与一期止血的有血管内皮细胞、血小板及纤维蛋白原等,其数量和质量异常均可以导致出血。常用的筛选试验是出血时间和血小板计数。出血时间的延长可伴有血小板计数升高、正常或降低,均是出血病的实验室检查表现。血小板计数增高,部分患者患骨髓增殖性肿瘤(myeloproliterativeneoplasms,MPN),一些伴有JAK2V617F突变,表现为出血时间延长,可有出血、血栓或无明显临床症状。血小板计数减少最多见于免疫性血小板减少症(immunethrombocytopeniapurpura,ITP)患者,是由各种原因引起的体内产生针对自身血小板的抗体所致。ITP的诊断目前多是排除性诊断。使用流式微球技术检测血小板上的自身抗体具有敏感性高、特异性强的特点。需要注意的是,相当多的患者出血时间延长合并血小板计数正常,此时不能忽视先天性或获得性血小板功能障碍性疾病的存在。前者较多见的是血小板无力症,后者常见于各种抗血小板治疗过程中。筛选试验阳性结果,往往需要进一步的实验室检测进行确诊。(1)血管性血友病(vonwillebranddisease,vWD)相关检测主要有血管性血友病因子抗原(vonwillebrandfactorantigen,vWF:Ag)、瑞斯托霉素辅因子、凝血因子Ⅷ活性(factorⅧcoagulantactivity,FⅧ:C)检测及瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验、凝血因子Ⅷ结合试验、胶原结合试验和血管性血友病因子(vonwillebrandfactor,vWF)多聚体分析等。根据上述试验的结果,可以将vWD分成1型、2型和3型。(2)血小板无力症相关检测,各种诱导剂诱导均无法引起血小板聚集反应;血小板膜表面CD41和CD61流式细胞检测明显降低甚至缺如。基层单位若无法实施上述检测,显微镜下可以观察到血涂片上血小板散在分布,无成簇聚集现象。服用抗血小板药物的患者,不同程度出现血小板聚集功能受抑制的情况。(3)低/无纤维蛋白原血症或异常纤维蛋白原血症患者可有出血时间延长或血小板聚集功能异常。患者的凝血酶时间(thrombintime,TT),活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)、止血时间(reptilasetime,RT)均有不同程度的延长,用clauss法结合免疫比浊法测定纤维蛋白原含量。 需要指出的是,作为一期止血的筛选试验,出血时间并未被淘汰,而是方法学上推荐使用模板法检测。国际上普遍使用PFA-100检测血小板功能、抗血小板药物的疗效和vWD,具有操作简便、敏感性好和特异性强等特点。近来该款仪器已经升级换代为PFA-200并在国内通过注册。 2.二期止血缺陷常用的筛选试验是凝血酶原时间(prothrombintime,PT)和APTT测定。该2项检测是各级医院开展频率最高的凝血常规检测项目。根据两者同时检测的结果,可以大致对凝血因子缺陷症进行分类。进一步行单个凝血因子的检测,可以对各类凝血因子缺陷性疾病作出诊断和鉴别诊断。临床上最多见的先天性凝血因子缺陷性疾病是血友病A(hemophiliaA,HA),绝大多数患者为男性,严重者出生后即可起病,表现为关节、肌肉和内脏反复出血。实验室检测发现APTT延长,PT正常,FⅧ:C降低,其他所有凝血因子活性正常。需要注意的是,由于各种原因引起的获得性血友病A(acquiredhemophiliaA,aHA)往往也表现为APTT延长和PT正常。一般可以用APTT纠正试验进行鉴别,若是一般的HA,患者延长的APTT可以被等量的正常人混合血浆所纠正,但若是由FⅧ:C抗体导致的APTT延长,APTT无法被等量的正常人混合血浆所纠正,这种异常随着血浆在37℃的孵育更加容易表现出来。 3.纤维蛋白溶解系统异常导致