人身保险（第三版）课件第8章健康保险.ppt

第8章 健 康 保 险 【本章学习目标】 通过本章的学习，你应该能够： 1.掌握健康保险的概念、特点、业务分类 2.明确健康保险的主要险种及其责任范围 3.熟悉健康保险合同条款的特殊规定。 一、健康保险的含义 我国《健康保险管理办法》第三条规定：“本办法所指健康保险，是商业保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致损失给付保险金的保险。”按照该办法规定，健康保险保障内容包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。 第2节 健康保险产品 一、疾病保险 （一）疾病保险的概念 疾病保险是指被保险人罹患合同约定的疾病时，保险人按合同约定的保险金额给付保险金，以补偿被保险人损失的保险。 我国《健康保险管理办法》第二条规定：“疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。” * * 第1节 健康保险概述 二、健康保险的特征 （一）健康保险的一般特征 （二）健康保险的特点 1．保险责任的特殊性 2．承保风险性质的特殊性 3．保险经营的特殊性 4．保险金给付条件的特殊性 5．管理方面的特殊性 三、健康保险的分类 （一）按照保障内容划分 1.疾病保险 2.医疗保险 3.失能收入损失保险 4.护理保险 （二）按照保险期限划分 1.长期健康保险:是指保险期间超过一年，或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。 2.短期健康保险:是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。 （三）按照投保方式划分 1.个人健康保险 2.团体健康保险 （四）按照保险金给付方式划分 1.定额给付型 2.实报实销型 3.津贴给付型 （五）按照组织性质划分 1.商业健康保险 2.社会健康保险 3.管理式医疗:是指一种将提供医疗服务和提供医疗服务所需资金相结合的一种医疗保险管理模式或管理系统。 4.自保计划 （六）按续保方式划分 1.保证续保的健康保险:即只要被保险人继续缴费合同就可以成立，直至约定年龄为止，这时保险人有选择保险公司的权利，而保险公司却没有选择被保险人的权利。 2.非保证续保的健康保险:每一次续保时保险公司都有选择是否续保的权利。 （二）疾病保险的特点 1.承保“疾病”规定的特殊性 (1)内部原因的疾病。 (2)非先天性疾病。 (3)偶然性原因所致疾病。 2.保险风险和保险对象有特殊规定 疾病保险的各类保险单对其所承保的疾病种类，以及所承担的有关费用等保险责任有专门定义 3.疾病保险的保险金规定方式特殊性 既有定额给付方式，也有费用补偿方式。 4.疾病保险的保险期限特殊性 既有短期，也有中、长期。 （三）疾病保险的主要险种 1.重大疾病保险 重大疾病保险是指当被保险人在保险合同有效期间内罹患合同所指定的重大疾病（如心脏病、癌症等）时由保险人按合同的约定给付保险金。 2.特种疾病保险 特种疾病保险是保险人以被保险人罹患某些特殊疾病为保险给付条件，按照合同约定金额给付保险金或者对被保险人治疗该种疾病的医疗费用进行补偿的保险。 （四）疾病保险的不保危险 1.被保险人的自杀或犯罪行为； 2.被保险人或其受益人的故意欺骗行为； 3.战争或军事行动、暴乱或武装叛乱； 4.先天性疾病及其手术； 5.意外伤害引起的疾病或手术； 6.在观察期内发生的疾病或手术； 7.凡保险责任内未列明的疾病。 二、医疗保险 （一）医疗保险的概念 医疗保险是医疗费用保险的简称，按照我国《健康保险管理办法》第二条规定：“医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。” 医疗保险使被保险人因疾病、生育或意外伤害发生后其治疗时所支出的医疗费用能够得到补偿。医疗保险所承保的医疗费用一般包括医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费及医院杂费等。各种不同的医疗保险单所保障的费用一般是其中一项或若干项医疗费用的组合。