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社会医疗保险中的道德风险及防范 作者：胡宁 内容提要：医疗保险中的道德风险是一个无法回避的问题。道德风险 使医疗费用快速不合理地增长，过度消耗有限资源，给社会造成了极 大的浪费。本文对我国医疗保险及其表现，道德风险产生的原因，医 疗保险制度、医疗卫生体制等方面进行了论述，分析了医疗保险中道 德风险的约束机制和防范措施，对当前医疗保险进行制度上的改革与 完善方面提出一点建议。 关键词：医疗保险；道德风险；风险防范 一、引 言 社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公 共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会 经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动 的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一 个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全 网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也 显得越来越重要。 社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负 着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以 各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗 保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就 是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗 费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。在医疗 保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体 对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。 大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医 疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会 和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。 医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也 是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的 利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与 研究。 二、道德风险及表现形式 在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回 避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都 成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作 为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制 也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何 对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。 （一）道德风险的概念及其影响 道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个 领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称 之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失 灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为 而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身 利益的最大化而损害他人利益的行为。 在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获 2001 年度诺贝尔经济学 奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一 所大学学生自行车被盗比率约为 10%，有几个有经营头脑的学生发起 了一个对自行车的保险，保费为保险标的 15%。按常理，这几个有经 营头脑的学生应获得 5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这 几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到 15%以上。何以如此？这是 因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例 子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取 了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德 风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。 （二）不同角度下的道德风险 1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾 向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于 不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发 生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后 的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的 联系。 （1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施， 改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发 生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影 响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的 消耗。 心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不 注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生 的概率和损失幅度的因素。如企