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建立医疗保险基金风险预警机制探析 摘要：医疗保险基金的安全事关整个社会的和谐 和稳定，防范和化解医疗保险基金风险至关重要。建立医疗 保险基金风险预警机制，加强对基金运行过程的分析，及时 发现问题并研究采取解决措施，将有助于提高医疗保险基金 的风险管理水平，确保医疗保险基金平稳运行。本文从必要 性、原则、内容以及应采取的措施等方面对建立医疗保险基 金风险预警机制进行了探讨。 关键词：医疗保险风险预警 探讨 自1998年国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险 制度的决定以来，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍推 行，参保人数和基金规模不断扩大。据人力资源和社会保障 部的统计数据显示，截至2012年底，全国参加城镇基本医 疗保险人数为53641万人，基金收入6062亿元，基金支出 4868亿元，年末基金累计结存6884亿元。医疗保险基金是 老百姓的保命钱，基金的安全事关整个社会的和谐和稳定。 防范和化解医疗保险基金风险至关重要，关系到医疗保险事 业的可持续发展，越来越引起各地的重视。建立医疗保险基 金风险预警机制，加强对基金运行过程的分析，及时发现问 题并研究采取解决措施，将有助于提高医疗保险基金的风险 管理水平，并且能够将事后发现风险转移为事前化解风险， 确保医疗保险基金平稳运行。 一、建立医疗保险基金风险预警机制的必要性 随着医疗保险制度的不断深入，医疗保险基金的责任和 压力越来越大，近年来，随着国家政策的调整，人们对自身 健康的关注，医疗保险基金的费用支出呈现出逐年上升的趋 势，由于医药不分家、小病大治等，导致医疗费用不合理， 费用增长过快，以及人口老龄化等问题的存在，医疗保险基 金的收支平衡受到了严重威胁。据人力资源和社会保障事业 发展统计公报显示，近几年每年的基本医疗保险基金的支出 增长率基本上都高于收入增长率，也就是说医疗保险基金的 支出增长快于收入增长。这些数据给我们警示，防范基本医 疗保险基金风险非常必要，这将成为未来我国医疗保险基金 稳健运行的重点难题之一。 2012年4月，国家统计局公布第六次全国人口普查主要 数据，数据显示，60岁及以上的老人占比为13.26%,比2000 年人口普查时增加了 2. 93%,其中65岁及以上的老人占比为 8. 87%,比2000年人口普查时增长了 1.91%。按照国际惯例, 65岁及以上人口占总人数比例达到7%,就进入老龄化社会, 从以上数据可以看出，我国人口老龄化的速度在加快。与年 轻人相比，老年人的患病率和人均医药费用均较高，并且多 患有慢性非传染性疾病，疗程长、预后差、费用大。这将进 一步加大医疗保险基金的支出压力，因此很有必要对医疗保 险基金收支平衡进行测算，提前进行预警。 2009年七月，人力资源和社会保障部、财政部联合颁发 了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》， 文件第七条要求各地要利用医疗保险信息系统，建立适应各 地政策的基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度， 构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，加强对基 本医疗保险基金运行情况的分析。 综合各方面的要求，各地社会保险经办机构都有必要建 立符合自身实际情况的基本医疗保险基金风险预警机制，以 此加强对风险进行防范和规避，避免和预防医疗保险基金在 运作过程中，因基金运作存在的内外因素而导致的医疗保险 基金运行出险，以达到未雨绸缪、防患于未然的效果，为科 学决策，完善政策提供依据，确保医疗保险基金处于健康、 平稳、安全、良性的运行状态。 二、建立医疗保险基金风险预警机制的原则 （一）全面性原则 医疗保险基金风险预警机制应能及时把握矛盾的主要 方面、锁定工作要点，合理地评价工作绩效，为基金平稳运 行奠定基础。医疗保险涉及面广，是一项复杂的社会系统工 程，仅凭一两个方面，不足以统揽全局。要全面反映医疗保 险基金运行情况，需要把握住有规律性、能反应共性的问题, 既要涉及医疗保险基金内部的因素，也要涉及其外部因素； 既要有微观的财务指标，也要有宏观的经济指标，做到具体、 全面预警。 （二） 可操作性原则 建立医疗保险基金风险预警机制可以通过设定指标来 分析判断，设定的指标应从实际工作出发，选择易获取、易 量化、具体明确的指标，对于一些定性指标，因受主观意愿 作用，如不能量化，尽量不用。 （三） 客观性原则 对社会医疗保险基金运行进行预警，就是为了保证医疗 保险基金的正常收支平衡，避免费用过度增长，并对可能发 生的风险进行预报和分析，为基本医疗保险基金的管理机构 提供警报及排警的建议。 （四） 动态性原则 风险预警机制在一定时间内是相对稳定的，但作为一个 经常性、长期性的工作，必须是动态的，应随着客观实际的 变化做适当调整，从而可以连续观察医疗保险基金收支运行 的情况。 三、建立医疗保险基金风险预警机制