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建立中国全民医疗保险制度的思考 摘要：党的十七大报告明确指出：“建立覆盖城乡居民 的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药 品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的 医疗卫生服务”。建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度是 政府义不容辞的职责，也是城乡统筹的重要内容。“全民医 保”一经提出，就引起了全社会的广泛关注和讨论，并逐 渐形成了一些基本共识：中国的医疗改革应立足于构建面 向全民的公共卫生和基本医疗保险体系。针对中国全民医 疗保险制度的建立进行思考。 关键词：医疗保险；制度设计；政府责任 一、建立全民医疗保险制度的背景 改革开放特别是19 90年以来，医药卫生体制改革成为 公共政策与社会政策议程的核心议题［1］。XX年国务院发展 研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议》报告中“改 革不成功”的结论引发空前未有的社会反响，医疗体制改 革问题引发整个体制改革与发展模式的争论。令人欣慰的 是，社会各界包括卫生系统从业人员对医药卫生体制改革 面临的体制性与结构性问题已有广泛的社会认同。 国际背景。当前，全球化发展进程加快，尤其是全 球卫生服务体系发展的普遍趋势，探索世界各国卫生服务 发展的共同规律，参考借鉴工业化国家卫生政策框架设计 的历史经验，建立全民医疗保险制度已成当务之急。19世 纪末期，德国俾斯麦政府率先在世界上建立社会保险与医 疗保险制度，二战以后欧美“福利国家”体制形成，英国 为代表的国民健康服务制度（NHS）,德国为代表的医疗保 险制度，加拿大为代表的全民健康保险制度，北欧各国为 代表的福利性、普及性和综合性全民健康保障，美国为代 表的分散化管理和市场取向的健康保险制度，各种各样制 度模式并存共生［2］ 0 1956年，日本石桥湛三内阁提出普及 性国民健康保险制度框架，并于1958年颁布国民健康法， 经过四年国民健康保险普及运动，1961年日本建立覆盖全 国100%全民健康保险制度［3］ 0 1989年，韩国政府建立全 民医疗保险制度，几乎100%的公民都享受不同类型的保险。 需要强调的是，韩国政府既将“健康和医药卫生服务”包 括在社会福利制度范围内，又将就业服务、住房、社会保 障（主要为老年人、残疾人、儿童服务）、妇女发展界定为 社会福利［4］。1983年，新加坡政府建立全民保健储蓄计划, 为全体国民提供强制性、储蓄性健康保险计划，全民保健 储蓄计划与健保双全计划、保健基金计划三足鼎立，构成 全民性健康保障制度：5］o 1995年，中国台湾地区建立全民 医疗保险制度，大大扩大医疗保险的覆盖面，改善公民健 康状况，台湾全民医疗保险制度实施经验证明，全民医疗 保险制度是解决健康不公平的最好方法［6］。XX年，刚刚经 历亚洲金融危机的泰国政府实施著名的全民健康保险计 划，又称30铢计划”，最终实现医疗保障覆盖95%以上人 口的政策目标，标志泰国进入全民健康保障制度时期［7］。 实践证明：全民医疗保险和全民健康保障制度是人类社会 医疗卫生服务体系发展的共同规律。这种普遍性发展规律 同样适用于中国，建立全民医疗保障制度是中国社会的发 展趋势。 国内背景。改革开放以前，在计划经济体制下，中 国政府建立公费医疗、劳动保险医疗、合作医疗制度，某 种程度上建立覆盖城乡所有居民的医疗保障制度，尽管这 种全民医疗保障制度是低水平，但覆盖城乡全体居民的普 及性医疗保障制度，极大地改善了中国人民的健康状况， 提高了生活质量［8］。当前，中国社会正处于由传统社会向 现代社会转型的过程中，社会现代化、经济体制改革、社 会结构转型、全球化浪潮与人们价值观念、生活方式的转 变交相呼应，社会矛盾冲突加剧，当代中国社会最主要的 社会矛盾仍然是落后生产力与不断满足人民不断提高的物 质文化需要之间的矛盾，特别是人们迅速觉醒的身心健康 需要与落后医疗服务体系的冲突［9］。社会现代化风险、社 会结构转型、经济社会体制改革、社会利益关系调整、价 值观念冲突等都集中体现在医患关系中，医患关系结构性 紧张状况呈现明显的上升、加剧、恶化趋势［10］。 目前，在中国卫生服务总费用的构成来源和筹资渠道 之中，来自家庭和个人自费的比例过高，严重抑制个人的 医疗消费，“有病不就医、应就诊未就诊、小病拖、大病扛” 的现象普遍［lllo全民医疗保险制度不仅可有效降低健康 不公平问题的产生，极大提高公民利用医疗服务的可及性， 又可以提高公民的疾病预防、维护健康的综合素质意识， 改变传统的生活方式与价值观念，培养文明、健康的生活 方式，降低健康的危险因素，改变不文明的行为习惯，改 善生活状况。总之，中国的医疗卫生体制改革不仅需要宏 观整体战略思考，更迫切需要卫生改革的政治意愿、政治 承诺和政治智慧，迫切需要医学哲学与公共政策视角，因 为无论是改变疾病性质、及时回应