第六章_社会医疗保险的法制管理.pdf

社会医疗保险学 社会医疗保险学 主讲教师 杜学斌教授 中国医科大学网络学院 社会医疗保险学 社会医疗保险学 社会医疗保险：通过立法，强制性地由国家、单位 和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人 因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险 机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。 它同社会生育保险、社会养老保险、社会工伤保险、 社会失业保险共同构成社会保险。而社会保险又与社 会救济、社会福利、社会优抚共同构成社会保障体 系。 社会医疗保险学：研究社会医疗保险发展与运作的 理论体系。 第一章 绪论 第一章 绪论 第一节 概述 第一节 概述 一、疾病风险 健康：人在身体上、精神上和社会适应上的完好状态。 风险：引致损失的事件发生的一种可能性。 疾病风险：由于患病或意外损伤所产生的风险。 疾病风险的风险共性：客观性、损害性、不确定性、可 测性、发展性。 疾病风险的风险特性： 1、影响疾病风险发生因素的复杂性； 2 、给予疾病风险补偿方式的不确定性； 3、发生疾病风险的群众性和社会性。 第一章 绪论 第一章 绪论 第一节 概述 第一节 概述 二、医疗保险及其分类 （一）医疗保险概念：也称健康保险。它是针对因疾病 或者意外事故引起的人身伤害或死亡，或者针对二者共同 导致的损失而进行的保险。 （二）医疗保险存在的客观性： 1、需方服务需求的被动性； 2 、供方医疗服务的垄断性； 3、供方诱导需求的隐蔽性； 4 、需方受益趋零的可能性； 5、第三方介入的必要性。 第一章 绪论 第一章 绪论 第一节 概述 第一节 概述 二、医疗保险及其分类 （三）医疗保险的分类： 1、按保险覆盖范围分类：（1）基本医疗保险； （2 ）补充医疗保险。 2 、按保险的性质分类：（1）社会医疗保险； （2 ）商业医疗保险。 （四）社会医疗保险与商业医疗保险的区别： 1、性质不同：福利性强制性——盈利性与投退保自愿性； 2 、对象不同：政策、法律规定者——符合投保标准者； 3、关系不同：法律为基础——合同确定的权利义务关系； 4 、负担程度不同：国家单位个人三者——全由被保险人； 5、给付标准不同：根据病情——按保险合同定额。 第一章 绪论 第一章 绪论 第二节 社会医疗保险性质、特征、基本原则和作用 第二节 社会医疗保险性质、特征、基本原则和作用 一、社会医疗保险的性质 1、福利性 2 、强制性 3、经济性 4 、公益性 二、社会医疗保险的特征 1、社会医疗保险对象的普遍性； 2 、社会医疗保险涉及面的广泛性