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慢性稳定型心绞痛疾病的临床诊疗 黑龙江省8511农场医院 黑龙江密山158307 【关键词】心绞痛；冠心病；心肌梗死 慢性稳定型心绞痛是指病程在3个月以上，诱因、持续时间、缓解 方式相同的劳力性心绞痛，时间介于I?20分钟之间，通常为3?5分钟。劳力 性稳定型心绞痛不仅发牛于固定的动脉粥样硬化狭窄也可发牛在其他情况下，如 主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂和肥厚型心肌病。木节我们主要讨论冠状动脉粥样硬 化性心绞痛，但必须认识其他形式心绞痛（包括血管痉挛性心绞痛）的存在。 1流行病学 冠状动脉粥样硬化与许多危险因素相关，如吸烟、高脂血症、心血管疾 病家族史、高血压和糖尿病。冠状动脉粥样硬化及心绞痛的发牛率随年龄增长而 升高，且以势性为主。与白种人比较，亚洲印度人发病率较高，东亚、非洲加勒 比海沿岸发病率较低。 冠心病和心绞痛的流行病学在不断变化。在世界的某些地区，例如北美、 西欧、日木和澳大利亚，冠心病和心绞痛的发生率、死亡率、住院率均在下降。 但全球的冠心病发牛率随人口老龄化而不断增长，尤其是东欧冠心病的发牛率及 死亡率正在逐渐增加。 2自然史 心绞痛致残率较高。约2/3的心绞痛患者的工作、娱乐、性牛活及其 他日常活动受到严重影响。心绞痛患者平均每年需就诊2?3次。根据冠状动脉 疾病的严重程度，患者可发牛急性心肌梗死、充血性心力衰竭、严重心律失常, 心源性猝死。一般来讲，稳定型心绞痛患者年死亡率或非致死性心肌梗死发牛率 为2?5%?5%。 急性心肌梗死的发牛率随着冠状动脉粥样硬化严重程度的增加而升高。 此外，左室功能、心绞痛的频率、严重程度、年龄、性别，均会影响心肌梗死的 发生率。 3危险分层 3.1临床评估 慢性稳定型心绞痛患者的心绞痛发作程度及频率往往与运动量呈正比, 运动停止心绞痛可迅速缓解。当在短吋间内出现心绞痛发作特点的改变，如较低 的活动量（常为静息状态下）即可诱发更强烈的胸痛或胸部不适吋，则预示不稳 定型心绞痛。慢性稳定型心绞痛患者预后不良的临床指征。 3.2无创检查 3.2.1静息心电图 对于慢性稳定型心绞痛患者必须行静息心电图检查（静息心电图也可用 于调整药物治疗，例如调整bet可受体阻滞剂的剂量）。尽管心电图对缺血性心 脏病诊断的敏感性低，约50%的缺血性心脏病患者心电图结果正常，但心电图 可以提供诊断性信息。静息时ST段压低预示心肌梗死和死亡的可能性增加。 3.2.2运动心电图 运动试验有两个主要用途：缺血性心脏病的诊断和预后的判断。单用运 动试验诊断缺血性心脏病准确率较差。在低发缺血性心脏病的人群中，假阳性率 很高，尤其是无症状者。在年轻人和女性患者中假阳性率的发生率更高。如果使 用得当，运功试验是可靠的、操作方便的危险分层方法，对鉴别高危患者和即将 行介入手术的患者特别有用。 3.2.3负荷心肌灌注显像 负荷心肌灌注显像是较运动试验更准确的诊断缺血性心脏病的方法，其 敏感性和特异性均较运动试验高（分别为80%vs68%, 92%vs84%）。但对运动 试验已经诊断明确的高危患者，负荷心肌灌注显像并不能提供更多的信息。对怀 疑运动试验假阳性或假阴性而静息心电图异常的患者有诊断价值。对考虑行冠脉 介入治疗的多支血管病变患者，负荷心肌灌注显像有助于确定哪支血管为罪犯血 管。对左室功能障碍的患者，负荷心肌灌注显像可鉴别冬眠心肌，从而通过冠脉 介入术获益。负荷心肌灌注显像的缺血范围与预后成正比。 3.2.4静息和负荷超声心动图 静息和运动时的左室功能障碍预示患者预后不良。和负荷心肌灌注显像 一样，负荷超声心动图是确诊缺血性心脏病特异性和敏感性较高的方法。负荷超 声心动图有助于判断冬眠心肌所致的心功能障碍，而冬眠心肌功能可通过冠脉介 入术得到改善。 3.2.5无创性负荷试验的选择和频率 三种无创性负荷试验各有优点和缺点。运动超声心动图简单易行，己受 到广泛认可，是大多数患者首选的无创性方法，但其受室内传导阻滞、复极异常、 耐受性差、药物（如洋地黄）等因素的影响吋，特异性和敏感性会有所下降。 对慢性稳定型心绞痛患者，目前无明确指南规定行无创性负荷试验的频 率。在首次检查后，反复进行负荷试验无益，除非出现新症状或症状发生改变, 或患者拟行冠脉介入手术。 3.2.6 CT 冠状动脉钙化是冠心病的独立危险因素，即使冠状动脉钙化指数低，也 可使心血管事件增加一倍。冠状动脉钙化与冠心病其他高危因素如吸烟、高血压、 糖尿病相似，冠状动脉钙化的进展可导致心脏事件的发生率增高，即便是在初次 检查无症状的患者。因此，冠状动脉钙化的存在不仅表明有冠心病，而且其进展 也与心脏事件的发生呈正比。目前CT对判断稳定型心绞痛患者预后的作用尚不 明确，也尚未达到确切判断冠状动脉狭窄的程度，但其前景很好。 3.3有创检查 冠状动脉造影是用于诊断冠心病的手