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手术室护理文书书写质量控制不足和对策措施 【摘要】在我国大部分医疗机构当中均已形成了电 子化病历，无纸化办公等非常便利的工作流程，无论是医疗 机构的长远发展方面，还是对医疗卫生服务的质量保证方面 都起到了积极的作用。本文通过系统分析目前我国各级医疗 机构中电子化病历和无纸化办公在手术室护理文书的书写 质量控制过程中所发挥的重要作用，有针对性的提出改进的 建议和措施，为进一步规范我国医疗机构手术室护理文书的 书写质量控制流程，为提高手术室护理文书的书写质量控制 的管理水平提供科学的理论依据和经验参考。 【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】 1004-7484 (2013) 10-0148-02 在临床护理工作中，手术室护理文书属于护理文书的一 部分，主要是指手术室的护理人员在护理活动过程中所记录 的符号、文字、图表等客观的临床资料的统称［1］。目前， 我院已实行电子化病历，无纸化办公多年，现将我院手术室 多年来在护理文书的书写质量控制的不足及比较好的对策 措施报告如下。 1资料及方法 选取2012年8月?2013年6月我院手术室的所有护理 文书进行完全随机抽查，一共选择了 1890份护理文书，对 执行单、体温单、护理记录以及医嘱单等多个方面进行质量 评价和综合分析。以探讨我院手术室的护理文书状况，存在 不足，并提出有针对性的建议和措施。 2结果 在抽查的1890份手术