第20章神经外科麻醉(1).ppt

第二十章神经外科手术的麻醉 目的与要求 掌握：对颅内高压的预防和处理 了解：常用麻醉用药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响；颅脑手术的麻醉前评估、准备、用药和麻醉选择原则；颅脑手术病人麻醉管理要点；几种常见手术的麻醉处理要点 大脑神经外科和麻醉的--共同作用靶点： 神经外科的原发疾病 外科手术 全身麻醉药物 而且是维持生命和意识的重要器官 第一节 麻醉对以下指标的影响: 脑血流(cerebral blood flow, CBF) 脑代谢率(cerebral metabolism rate，CMR) 颅内压（intracranial pressure， ICP） 一、概念-- 脑血流量 (CBF) 静息状态下各器官血流量与耗氧量参考值 脑血流量影响因素: 1、脑灌注压和脑血管阻力 （cerebral perfusion pressure and cerebral vascular resistance , CPP and CVR） 2、颅内压 (intracranial pressure, ICP) 3、化学调节 1、脑灌注压（CPP)和脑血管阻力 CPP＝MAP－ICP(颅内压)。 正常生理状态下， ICP基本恒定。 脑血管的自动调节机制: (Autoregulation mechanism) MAP在50－150mmHg之间时，脑血流量可由于脑血管的自动收缩与舒张而保持恒定。 脑血流量影响因素 1、脑灌注压（CPP)和脑血管阻力 2、颅内压 3、化学调节 2、颅内压 内压升高时，通过柯兴((Cushing reflex)反射引起血压升高，心跳加速，以维持足够的脑血流量。但当颅内压超过30－40mmHg时，脑血流量随颅内压升高而下降。（正常人平卧时颅内压为5-15mmHg）。 脑血流量影响因素 脑灌注压（CPP)和脑血管阻力 颅内压 化学调节 3、化学调节 缺氧和PaCO2升高时，脑血流量会增加。 当PaCO2在25-80mmHg时，对脑脑血流量的调节最灵敏。 二、概念-- 脑代谢 高代谢是脑组织的另一显著特征： 脑是机体代谢率最高的器官，无论睡眠或清醒，脑组织耗氧量占全身总耗氧量的20％左右。 对缺氧耐受性极差： 氧和能量储备不足是脑组织的第三个显著特征。脑组织的能量几乎完全依靠葡萄糖的有氧氧化提供，其能量储备十分有限。 三、概念-- 颅内压 指颅内脑脊液的压力。正常人平卧时颅内压为5-15mmHg。 正常情况下，脑组织、脑血流和脑脊液的体积与颅腔相适应，保持颅内压的稳定。 当颅内容积在5％范围内变动时，可通过三者之间的相互代偿而不引起颅内压的显著变化。但当变动范围超过5%或存在代偿功能障碍(如脑脊液循环不畅)时,可引起颅内压剧烈变化。 影响颅内压的因素 1、颅内容物体积的改变 2、PaCO2 3、PaO2 4、平均动脉压的影响 5、体温的影响 6、中心静脉压/胸内压的影响 1、颅内容物体积的改变 脑组织水肿 脑血流量 脑脊液循环障碍 影响颅内压的因素 1.颅内容物体积改变的 2.PaCO2 3.PaO2 4.平均动脉压的影响 5.体温的影响 6.中心静脉压/胸内压的影响 2.PaCO2 当PaCO2在25-100mmHg范围内, PaCO2每增减1mmHg,可引起每100g脑组织血流量增减约2ml/min,相应的体积变化为0.04ml。超出此范围，脑血流对PaCO2的反应性减弱。 降低PaCO2使颅内压下降所能维持的时间很短暂。即使是持续降低PaCO2，颅内压仍逐渐恢复正常。这是由于低颅压减少了脑脊液的重吸收，导致脑脊液的容量增加，使颅内压恢复正常。 影响颅内压的因素 1.颅内容物体积改变的 2.PaCO2 3.PaO2 4.平均动脉压的影响 5.体温的影响 6.中心静脉压/胸内压的影响 3.PaO2 当PaO250mmHg时,脑血流量迅速增加并达到最大值,同时引起颅内压明显升高。氧分压增大对脑血流量影响轻微，仅在高压氧条件下可引起脑血流和颅内压轻度增加。 影响颅内压的因素 1.颅内容物体积改变的 2.PaCO2 3.PaO2 4.平均动脉压的影响 5.体温的影响 6.中心静脉压/胸内压的影响 4.平均动脉压