个别化家庭辅导方案-苗栗家庭教育中心.DOC

苗栗縣家庭教育中心「最需要關懷家庭輔導網絡」計畫 個別化輔導紀錄表 學生及家長資料 學 生 姓 名 編 號 出生 年 月 日 性 別 □男 □女 學 校 班 級 年 班 號 監 護 人 職業 聯 絡 住 址 電話 主要照顧者 關 係 聯 絡 住 址 電話 轉介學校資料 轉介學校 轉介日期 年 月 日 聯絡人姓名 聯絡電話 導師姓名 開案日期 年 月 日 一、家庭及家長基本資料 家庭結構 □大家庭【父母（含其他親友）】 □父母同住 □單親 □隔代教養 ?□寄宿其他親友家 □其他 家庭基本資料 □FI01父/母或監護人去世 □FI05家庭結構異常(如隔代、家庭成員關係紊亂) □FI02父/母或監護人重殘/疾病 □FI06父/母有酗酒、藥癮、參與幫派等行為 □FI03父/母或監護人失蹤 □FI07父/母親屬、手足失和 □FI09有債務問題 □FI04父/母或監護人離婚/分居 □FI08家中有突發性的重大事 □FI10經濟壓力或收入低 3. 家庭圖 （並描述成員年齡、手足人數、父母職業、夫妻及家人、家長管教態度方式等） 4. 家庭氣氛 5. 家長管教意願、能力、方式 二、學生簡述 基本資料 □SI01肢體殘障或重大疾病 □SI05遭受性侵害 □SI09智能不足 □SI02懷孕、生子或結婚 □SI06從事性交易 □SI10出現違反校規行為 (如 ) □SI03使用違禁藥品 □SI07有中輟經驗 □SI11出現觸法行為(如_______) □SI04精神或心理疾病 □SI08曾有自傷行為 學校表現 上課出席率：□SP01 90-100% □SP02 75-89% □SP03 60-74% □SP04 60%以下 □SP05在學校長期不快樂 □SP06學業成就低落 □SP07與同儕關係不良 □SP08受同學欺壓 □SP09師生關係不佳或不當管教 □SP10缺曠課過多□SP11觸犯校規 □SP12中輟 □SP13其它 行為表現 □SB01負向情緒特質如憂鬱、壓抑 □SB06低度自我控制 □SB11低度自我肯定及認同 □SB02對學校生活不感興趣 □SB07在校人際關係不佳 □SB12不服管教或師生衝突 □SB03學業低成就 □SB08生活作息不正常 □SB13出入不良場所 □SB04缺曠課多 □SB09受同學欺壓 □SB14交往複雜 □SB05沈迷網咖或不良書刊 □SB10其他，如_______________________ 三、資源運用 已知案家所獲得的協助： 社會福利，如? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 學校，如? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 親屬朋友，如? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 醫療系統，如? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 司法系統，如? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 其他 四、需求評估 1.問題分析（文字說明）： 2.需求評估（文字說明）： 3.需要的資源協助： 親屬朋友□社會福利□醫療系統□司法系統□其他 五、設定輔導目標 總目標及階段目標 六、輔導策略 執行上述輔導目標會使用之助人策略、技巧 七、預估之困境和因應方式 八、備註 隨著服務過程中所做之任何修改