课件:臂丛神经阻滞麻醉的现状.ppt

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课件:臂丛神经阻滞麻醉的现状.ppt

后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考,实际情况实际分析 * * * 臂丛神经阻滞麻醉的现状 高 军 任何外科手术都可以在全麻下进行,但麻醉医生掌握了外周神经阻滞并在临床上灵活选择应用,可使麻醉处理更加灵活合理,使患者术中术后更加舒适。 臂丛神经阻滞麻醉(下简称臂丛麻醉)不仅适用于手术麻醉,也可用于某些疾病和术后疼痛的治疗。 术前用药 所需的镇静程度因医师而异。 采用引出异感进行神经定位时仅需轻度镇静; 采用神经刺激仪时镇静程度较深。 神经定位方法 筋膜突破法 筋膜突破感或突破声的可靠性在儿童可能高于成人,但成功率变异性大。 神经定位方法 异感法 最早由De Jong 于1961年应用于临床。理论上引起神经损伤的可能性增高,许多研究者建议避免刻意寻找异感。但其是否确实会增加神经损伤发生率尚未被证实。因此,异感法仍然是临床上被广泛使用的技术。 神经定位方法 血管旁法 最早由Eriksson和Winnie提出。其方法为:上肢外展不超过90度并外旋,在腋部触及腋动脉的搏动的最高点(大致在胸大肌止点处),使用短斜面的阻滞针于动脉的两侧分别进针,如阻滞针进入腋鞘,可感觉到一突破感并能见到针随动脉搏动而摆动。随后注入局麻药。该方法依赖突破感和穿刺针的搏动为针进入腋鞘的标志,往往不甚可靠,造成其成功率不高,且肌皮神经和桡神经往往阻滞不全。 神经定位方法 动脉壁穿透法 CT显示通过透动脉法注入的局麻药呈包绕腋动脉分布,有报道当使用大剂量甲哌卡因其成功率可达90%以上。常用毒性较低的局麻药。该方法实施简单,费时少,注药标志明显。但透动脉法局麻药吸收量较大,不适用于有心血管疾病的病人,且部分学者认为不应人为有意损伤动脉。不过此方法仍不失为不经意刺及动脉后的一种选择。 神经定位方法 电刺激法 1962年开始使用手提式周围神经刺激器,并开始使用绝缘针。原理为通过电流刺激混合神经,引发相应的肌肉收缩并以此作为定位的标志。针尖同神经的距离与可引发相应肌肉运动反应的电流大小呈反比。该方法的优点是定位准确,可为实施者提供反馈,便于教学,时效较高。 神经定位方法 局部浸润法 类似于血管旁法,不刻意寻找异感,而是以血管或神经为中心在它的周围各个象限内作扇状封闭,以期阻滞分布于各个不同象限的所有神经。 神经定位方法 近期也有采用超声、透视、CT或MRI影像来定位。 臂丛神经阻滞的入路 从颈椎横突(C5~T1)至腋窝下数厘米,是臂丛鞘的行径,其间各段都可做为臂丛阻滞的入路,可单次注射亦可持续阻滞。 按进针的部位进行综述如下 肌间沟臂丛神经阻滞 穿刺部位在第6颈椎横突水平的前、中斜角肌间沟。国内有作者选C7水平,锁骨上1~1.5 cm处进针,取得良好效果[王秀丽,等.中华麻醉学杂志 1994,14:63. ] 。 锁骨上臂丛神经阻滞 传统锁骨上阻滞法; 1964年Winnie根据臂丛鞘的解剖,对传统的锁骨上入路臂丛阻滞法提出异议,认为:①从锁骨中点上1 cm处进针,在第一肋面上找异感,气胸的发生率可达1%;②从臂丛解剖关系分析,进针方向不尽合理;③臂丛神经干系上、下重迭越过第一肋,并非水平排列在第一肋面上,用穿刺针沿第一肋面寻找异感,不够合理。据此,Winnie提出锁骨下血管旁阻滞法[庄心良 等. 现代麻醉学 第三版] 。 喙突下臂丛神经阻滞 有国内学者在Whiffler喙突法的基础上,对17例骨科臂丛神经探查手术病人,测量了臂丛神经的深度,即距胸廓的距离以及其在喙突下的位置,提出喙突下臂丛神经阻滞的改进方法。 通过10,890例实践,证实麻醉效果佳,成功率97.86%[崔永武,等.中华麻醉学杂志 1993,增刊:104 ] 。 腋路臂丛神经阻滞 是臂丛麻醉的最低位阻滞法,多数在腋动脉的两侧注药,即两针法; 本人认为手指扪在腋窝的最高搏动点上,针头与动脉成10~20度角推进,以进至较高的腋鞘位较好; 在注射器内保留2~3 ml局麻药,在退针少许后再注入,可同时阻滞肋间神经。 试验剂量法 最好使用套管留置针或头皮针,试验剂量大约5毫升; 可反复穿刺,直至引出确切阻滞效果; 避免一次注入全量后无麻醉效果的尴尬场面。 臂丛麻醉的工具 单次阻滞一般选用20~30 ml注射器,便于单手回吸和注射; 针头采用6号、6号半、7号,根据各年龄组病人需要选用; 有人采用6号动脉穿刺外套管针进行穿刺,施行连续臂丛阻滞。 局麻药的应用 取决于手术时间 长效局麻药可能不适合门诊患者 外周神经阻滞选用高浓度局麻药是不合理的。 局麻药的应用 国内常用利多卡因、布比卡因或罗哌卡因,浓度和剂量依病人体质和手术时间而定; 氯普鲁卡因1%~2%,最大剂量250mg;丁卡因0.15%~0.3%,最大剂量7

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