临床内科病例500份-386.pptVIP

南京军区南京总医院 王俊 女性，78岁 活动后胸闷气急3年余，加重1周。入院前1天活动后肩背痛1次，休息后缓解。无夜间阵发性呼吸困难。 外院曾诊断“房颤，心功能不全”，就诊前服用倍他乐克6.25mg Bid，地高辛0.125mg qd，螺内酯20mg qd，代文80mg qd，拜阿司匹林0.1 qn 高血压病史10余年，房颤病史3年 病 史 BP150/72mmHg， P 92 次/分 体位自如，甲状腺不大，颈静脉不充盈，双肺未闻及湿罗音，心界无明显增大，心室率120次/分，绝对不齐，胸骨左缘4-5肋间3/6级SM，双下肢无水肿，病理征阴性。 入院体检 心电图检查 cTnT 0.3ng/ml，轻度升高 肾功能，电解质正常范围 D-二聚体正常范围 NT-proBNP 正常范围 实验室检查 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心房颤动 心功能Ⅲ级 入院诊断 停地高辛 0.125 mg qd 拜阿司匹林 0.1 qn 氯吡格雷 75mg qd 低分子肝素 4100 IU 皮下注射 q12h 倍他乐克 25 mg bid 雅施达 4mg qd 阿托伐他汀 20mg qn 治 疗 实验室指标复查 LVDd 43 mm LVEF 64% 左右心房增大 中度二尖瓣、三尖瓣关闭不全 超声心动图检查 倍他乐克 25 mg bid HR90次/分——倍他乐克缓释片 1片 qd，逐