课件：鼻咽的应用解剖.ppt

鼻咽的应用解剖 鼻咽腔 鼻咽为连接鼻腔和口咽的近似立方形的腔道，正常平静呼吸时的形态可表现为方形、长方形、梯形或双梯形，且为双侧对称，当有唾液附着时，咽隐窝可以双侧不对称，甚至一侧完全闭合。鼻咽由双侧壁、前壁、顶后壁和下壁构成，并被上缩肌所包绕，其表面表衬着鳞状上皮和柱状上皮细胞。 鼻咽顶后壁由蝶窦的后下部、蝶骨基底部、枕骨斜坡和第1、2颈椎构成，鼻咽顶后壁呈穹隆状内凹，正常粘膜厚度约3～5mm，当粘膜表面呈外突时，应注意肿瘤的发生。鼻咽下壁为软腭下缘。鼻咽前壁为后鼻孔和鼻中隔后端（图1-2）。鼻咽双侧、后壁交界形成咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。隐窝的前方圆隆突出的是咽鼓管圆枕，咽鼓管圆枕由软骨构成，表面为粘膜所覆盖。咽鼓管圆枕与咽侧壁之间的凹陷为咽鼓管开口（图3-5）。因此，鼻咽的侧壁可分为咽鼓管前区、咽鼓管口、咽鼓管圆枕和咽鼓管后区（咽隐窝）。咽鼓管隆突后上方与鼻咽顶后部相连，其上方为破裂孔，是鼻咽癌侵犯颅内、海绵窦的常见途径。 筋膜 咽颅底筋膜为一坚韧的膜，形成一个几乎密闭的、不可抵御侵犯的腔。上起自颅底的翼内板，向后到岩尖的颈动脉管前方，并向内与椎前肌的筋膜相延续。从颅底向下延伸形成长环，包绕双侧咽部的上缩肌。横断面上在腭帆张肌的内侧、自翼内板延伸到颈动脉管。颊咽筋膜的走行是从咽上缩肌上缘向上延伸，其内层至咽鼓管软骨部，外层越过腭帆张肌的表面至颅底舟状窝与咽颅底筋膜汇合。有学者描述咽颅底筋膜的MR表现为细线状的低信号影，但在实际工作中，较难真正发现筋膜本身的信号影，多以其行走的腭帆提肌与腭帆张肌之间的脂肪的完整性代替其本身征象的诊断。 肌肉 鼻咽腔由多条肌肉所围绕（图3-5），肌肉的筋膜构成诸多的脂肪间隙。咽鼓管圆枕的外方向后外侧走行的是腭帆提肌，包绕腭帆提肌的是咽颅底筋膜；腭帆提肌的前外侧为起自翼内板的腭帆张肌，腭帆张肌由颊咽筋膜包绕；再向外为起自翼内外板之间舟状窝的翼内肌，翼内肌向后外止于下颌骨头；翼外板以外有翼外肌，翼外肌起自蝶骨大翼的下面和翼突的外侧面，向后外方止于下颌颈的前面；颞骨表面有颞肌，并向下止于下颌骨的冠突；下颌骨外侧面的咬肌起自颧弓的下缘和内面，向下止于下颌骨和下颌角的外面。鼻咽的后壁有起自颅底、走行于椎体前方的椎前肌（头长肌、颈长肌）。 咽旁间隙 鼻咽周围的间隙统称为咽周间隙（图6），并分为咽旁间隙和咽后间隙。咽旁间隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间。前界为颊咽肌缝，外侧以覆盖翼内肌、腮腺的深面及下颌骨的颈筋膜浅层为界，为一圆锥形间隙，锥底向上至颅底，尖端向下至舌骨。咽旁间隙以茎突和茎突咽肌、茎突舌肌为界又可分为茎突前间隙和茎突后间隙（临床中有多种不同的划分茎突前、后间隙的标准，旨在区分鼻咽肿瘤向外侧及向后外侧侵犯的不同）。茎突前间隙较小，内有颈外动脉和静脉丛通过，内侧与扁桃体窝相邻，外侧与翼内肌紧密相贴。茎突后间隙内有颈动脉鞘及第IX、X、XI、XII颅神经和交感神经干通过，颈动脉鞘是颈筋膜包绕颈部大血管（颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉）和迷走神经形成的筋膜鞘。咽后间隙则为位于椎前肌与颈动脉鞘之间的间隙，内侧有咽后淋巴结的外侧组（即Rouviere’s结），正常时不能发现，当有淋巴结肿大时才得以显示。 颅底骨质及神经孔道 鼻咽侵犯颅底骨质或神经孔道是鼻咽肿瘤入侵颅内的主要途径。与鼻咽比邻的颅底骨质主要有蝶骨、枕骨和颞骨岩部，颅底骨质的颅内面分为前颅窝、中颅窝和后颅窝。 前颅窝：由额骨、筛骨和位于其后方的蝶骨小翼构成，前、中颅窝以蝶骨小翼的后缘为界。嗅神经（Ⅰ）通过前颅窝筛骨的筛孔入颅。 颅底骨质及神经孔道 中颅窝：由蝶骨体、蝶骨大翼、颞骨岩部和颞鳞构成（图7）。中颅窝以两侧颞骨岩部的上缘与后颅窝为界。蝶骨主要分为蝶骨基底部、翼突内外板、翼突基底部和蝶骨大、小翼。蝶骨基底部构成鼻咽的顶壁和蝶窦的底部；翼突基底部为蝶骨向颅外下颌部突出的部分，由基底部分出翼突内、外板，二者之间成为舟状窝。位于蝶骨体、蝶窦上面的窝为垂体窝，窝内容纳垂体。窝的前外侧有视神经管，视神经（Ⅱ）由此通入眶。垂体窝两侧的浅沟为颈动脉沟。沟的后方有破裂孔，破裂孔位于颞骨岩部尖端与蝶骨和枕骨的交接处，在活体，破裂孔的下面为软骨片或结缔组织膜所封闭。颈动脉沟于破裂孔处续于颈动脉管内口，颈动脉管行走于颞骨岩部内。在颞骨岩部前面近尖端处，有稍凹的三叉神经压迹。在中颅窝的偏前方的两侧，有位于蝶骨大、小翼之间的眶上裂，向前通入眶内，有神经（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1和Ⅵ对颅神经）和血管通过。在蝶骨大翼的内侧份，由前内向后外依次可见圆孔、卵圆孔和棘孔。圆孔在眶上裂内侧端的后方，接近蝶骨体，有上颌神经（V2）由此向前通行，并有分支向下进入翼腭窝；卵圆孔位于圆孔的后外侧，有下颌神经（V3）神经由此向下通行至翼内外肌之间；棘孔在卵圆孔的后外侧，有营养脑膜的脑膜中动脉由此进