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课件:儿科诊疗的临床思维讲诉.ppt
* 体重不增-先心 佝偻病---先天性甲状腺功能低下 * 基础医学、临床医学、沟通技巧、人文关怀等; 获取信息全面与否,准确与否 * * 危重病人--立即干预(插管、上氧、输液、监护、检查、交待) * 1959~1989与1999/2000年间德国一所大学附院不同的检查技术诊断符合率比较表 诊断技术 1959-1989年 400具尸检验证 1999-2000年 100具尸检验证 诊断符合率 % 误导率 % 诊断符合率 % 误导率 % 病史 73 - 84 - 体格检查 62 2 75 5 实验室检查 22 2 67 3 影像学检查 35 7 34 25 心电图 23 4 30 3 微生物学检查 18 3 23 8 组织、细胞 学检查 28 2 37 13 Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12:154-161 大多(甚至80% )的误诊是由于医生问诊、查体、不加分析造成。 临床诊疗流程 First things first 主要症状及相关症状? 真伪? 评估是否紧急危重 危重 紧急救治 不危重 问、诊、查 分析、综合、推理 诊断、决策、处置 合并症观察(疾病及诊疗) 澳大利亚五步诊断法 1.?最可能的诊断? 概率大小; 2.?最不能漏诊的重要疾病? 需要特殊治疗手段或者会致命的,重要性 3.?容易被漏诊的疾病? 有多种表现的疾病;少见病(甲状腺功能低下) 4.?是否患有能伪装其他病情的疾病? 不典型疾病 5.?该病人就诊是否还有另外的原因? 社会、家庭、宗教、心理因素? 澳大利亚Monash大学 《John Murtagh‘s General Practice》,2007 抓住主要症状和病人综合信息, 列出可能会导致该症状的鉴别诊断(通常2~5个)。 五步诊断法举例:发热1天,咽部疱疹 1、按概率诊断: ◆ 感染性疾病:呼吸、消化、神经、泌尿、全身各组织器官; ◆目前流行的疾病:手足口病; 2、不可漏掉的严重疾病: ◆ 致命性严重感染:败血症、脓毒症、休克、心脏、颅内感染等;手足口病的重症 ◆需要特殊治疗的:外科性感染; 3、易漏诊的疾病: ◆传染病、发热性变态反应性疾病的早期; ◆其他少见病。 4、还需考虑其他问题: ◆真的发热吗?(体温测量的正确性) ◆准确性:发热的时间、程度、治疗过程等 五步诊断法举例:发热1天,咽部疱疹 诊断:疱疹性咽炎,手足口病? 描述:精神好,无四肢抖动。无皮疹。 处理:对症;手足口宣教;随诊。 危重症的识别(尤其小婴儿) 生命八征: T、P、R、PB、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜。 婴幼儿“五不”: 不吃、不哭、不动、体温不升、肤色不好(发紫、发灰、发花、发凉)。 不典型的“五不”:少吃、少哭、少动、肤色不好 患儿无危重表现的描述: 症状描述:精神睡眠好,吃奶有力,二便正常。 体检描述:面色红润、呼吸平稳、哭声响亮等。 疾病诊治过程的三个基本定律 诊断:先考虑常见病后考虑少见病; 鉴别诊断: 用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程,如果出现不能解释的现象,就应该考虑是否为其他诊断; 修正诊断:在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原先的诊断是否准确, 应随时对原来的诊断及时修正。 疾病的治疗 一般治疗:饮食、休息、护理、观察(疗效、病情变化、疾病、副作用---疾病及治疗手段)等。 对因治疗:抗感染、抗肿瘤、抗癫痫、手术等。 对症治疗:给氧、退热、镇静、止惊、镇痛、降压、脱水、利尿、解痉平喘等等。 对症治疗与掩盖病情。 支持疗法: ◆营养支持 :水、电解质、三大营养素、维生素等。 ◆免疫支持: 精神、心理治疗: ■???根治性(治愈)疗法 ■ ??支持性疗法 ■ ??对症治疗 ■ ??诊断性治疗 ■ ??预防性治疗 ■ ??康复治疗 ■ 观察、等待 ■ 转诊 ■ ? 姑息治疗(Palliative Medicine,缓和医学) ■ 临终关怀照顾 病人的治疗背景(体质、家庭、经济、文化、社会和教育的背景); 医院及医生的条件与水平; 医患关系; 医疗体制等。 治疗目标: 治疗方案选择需考虑 临床思维与急诊思维的区别 临床思维: 先查病、再治疗 时间充分 病情稳定 按步就班 患者家属)有备而来
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