课件：儿科诊疗的临床思维讲诉.ppt

* 体重不增-先心 佝偻病---先天性甲状腺功能低下 * 基础医学、临床医学、沟通技巧、人文关怀等； 获取信息全面与否，准确与否 * * 危重病人--立即干预（插管、上氧、输液、监护、检查、交待） * 1959～1989与1999/2000年间德国一所大学附院不同的检查技术诊断符合率比较表 诊断技术 1959-1989年 400具尸检验证 1999-2000年 100具尸检验证 诊断符合率 % 误导率 % 诊断符合率 % 误导率 % 病史 73 - 84 - 体格检查 62 2 75 5 实验室检查 22 2 67 3 影像学检查 35 7 34 25 心电图 23 4 30 3 微生物学检查 18 3 23 8 组织、细胞 学检查 28 2 37 13 Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12:154-161 大多（甚至80% ）的误诊是由于医生问诊、查体、不加分析造成。 临床诊疗流程 First things first 主要症状及相关症状？ 真伪？ 评估是否紧急危重 危重 紧急救治 不危重 问、诊、查 分析、综合、推理 诊断、决策、处置 合并症观察（疾病及诊疗） 澳大利亚五步诊断法 1.?最可能的诊断？ 概率大小； 2.?最不能漏诊的重要疾病？ 需要特殊治疗手段或者会致命的，重要性 3.?容易被漏诊的疾病？ 有多种表现的疾病；少见病（甲状腺功能低下） 4.?是否患有能伪装其他病情的疾病？ 不典型疾病 5.?该病人就诊是否还有另外的原因？ 社会、家庭、宗教、心理因素？ 澳大利亚Monash大学 《John Murtagh‘s General Practice》，2007 抓住主要症状和病人综合信息， 列出可能会导致该症状的鉴别诊断（通常2～5个）。 五步诊断法举例：发热1天，咽部疱疹 1、按概率诊断： ◆ 感染性疾病：呼吸、消化、神经、泌尿、全身各组织器官； ◆目前流行的疾病：手足口病； 2、不可漏掉的严重疾病： ◆ 致命性严重感染：败血症、脓毒症、休克、心脏、颅内感染等；手足口病的重症 ◆需要特殊治疗的：外科性感染； 3、易漏诊的疾病： ◆传染病、发热性变态反应性疾病的早期； ◆其他少见病。 4、还需考虑其他问题： ◆真的发热吗？（体温测量的正确性） ◆准确性：发热的时间、程度、治疗过程等 五步诊断法举例：发热1天，咽部疱疹 诊断：疱疹性咽炎，手足口病？ 描述：精神好，无四肢抖动。无皮疹。 处理：对症；手足口宣教；随诊。 危重症的识别（尤其小婴儿） 生命八征： T、P、R、PB、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜。 婴幼儿“五不”： 不吃、不哭、不动、体温不升、肤色不好（发紫、发灰、发花、发凉）。 不典型的“五不”：少吃、少哭、少动、肤色不好 患儿无危重表现的描述： 症状描述：精神睡眠好，吃奶有力，二便正常。 体检描述：面色红润、呼吸平稳、哭声响亮等。 疾病诊治过程的三个基本定律 诊断:先考虑常见病后考虑少见病; 鉴别诊断: 用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程,如果出现不能解释的现象,就应该考虑是否为其他诊断; 修正诊断:在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原先的诊断是否准确, 应随时对原来的诊断及时修正。 疾病的治疗 一般治疗：饮食、休息、护理、观察（疗效、病情变化、疾病、副作用---疾病及治疗手段）等。 对因治疗：抗感染、抗肿瘤、抗癫痫、手术等。 对症治疗：给氧、退热、镇静、止惊、镇痛、降压、脱水、利尿、解痉平喘等等。 对症治疗与掩盖病情。 支持疗法： ◆营养支持 ：水、电解质、三大营养素、维生素等。 ◆免疫支持： 精神、心理治疗： ■???根治性（治愈）疗法 ■ ??支持性疗法 ■ ??对症治疗 ■ ??诊断性治疗 ■ ??预防性治疗 ■ ??康复治疗 ■ 观察、等待 ■ 转诊 ■ ? 姑息治疗（Palliative Medicine，缓和医学） ■ 临终关怀照顾 病人的治疗背景（体质、家庭、经济、文化、社会和教育的背景）； 医院及医生的条件与水平； 医患关系； 医疗体制等。 治疗目标： 治疗方案选择需考虑 临床思维与急诊思维的区别 临床思维： 先查病、再治疗 时间充分 病情稳定 按步就班 患者家属）有备而来