课件：输尿管结石的诊治新.ppt

2.?外科治疗 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施 ，包括 (1)?体外冲击波碎石治疗 将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，还可以迅速解除梗阻 (2)?膀胱镜下输尿管内放置双J管，还可以配合ESWL治疗 (3)?经输尿管镜碎石取石术 (4)?经皮肾造瘘引流术 特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例 在治疗过程中应注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻 （二）保守治疗 适应证： ＊结石直径5mm～10mm，以6mm为适宜 ＊表面光滑，无明显嵌顿、梗阻，停留于局部少于2周 ＊结石以下输尿管无梗阻 ＊经皮肾镜、输尿管镜碎石术后及ＥSWL后的辅助治疗 治疗方法 ： ①一般治疗方法 ＊每日饮水2000～3000ML，昼夜均匀。 ＊适当运动，经常作跳跃活动，如跳绳，或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出 ②常用药物 ＊ α受体阻滞剂α受体阻滞剂可松弛输尿管平滑肌而起排石和解痉作用，能够促进结石排出。临床上多选择高选择性的α1A受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐)。 ＊ 碱性枸橼酸盐 包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等，推荐用于尿酸和胱氨酸结石的溶石治疗。尿酸结石维持尿液pH在6.5~6.8；胱氨酸结石维持尿液pH在7.0以上。枸橼酸氢钾钠对三聚氰胺所致结石的排石效果确定，建议尿液pH维持在6.9左右。可以用于所有含钙结石。 ＊ 钙离子通道拮抗剂硝苯地平阻断钙离子通道，也能使输尿管平滑肌松弛，对促进排石有一定作用。 ＊ 别嘌呤醇用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者。 ③中医中药 尿石通丸、五淋化石丸 （三）体外冲击波碎石治疗（ＥＳＷＬ） 1、适应证（2016年指南） 在排除禁忌证的情况下全段输尿管结石均可行ESWL，对直径≤10mm上段输尿管结石首选ESWL，对直径＜10mm下段输尿管结石首选ESWL 或URS，对中段输尿管结石可选择ESWL 或URS。 2、禁忌证 孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；严重肥胖或骨骼畸形影响结石定位；高危病人如心力衰竭、严重心率失常；未控制的尿路感染；结石附近有动脉瘤。 3、治疗次数和时间间隔 间隔时间以10~14天为宜。经过2~3次的治疗无效时，可改行URS或PCNL。 （四）手术治疗 1、输尿管镜碎石术（URS） 2、经皮肾镜取石术（PCNL） 3、腹腔镜和开放手术 双侧上尿路结石的手术治疗原则 1、双侧输尿管结石：一般先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石； 2、一侧输尿管结石，另一侧肾结石：先处理输尿管结石。 3、双侧肾结石：在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。 4、孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：一旦诊断明确，若全身情况许可，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，可试行输尿管插管，若能通过结石，则留置导管引流；若不能通过结石，则改行经皮肾造瘘。这些措施的目的是引流尿液，改善肾功能，待病情好转后再选择适当的治疗方法 。 1、输尿管镜碎石术（URS） （1）输尿管硬镜碎石术 适应证： 输尿管下段、中段结石；ESWL失败后的上段结石；ESWL后的“石街”； X线阴性结石；结石并发可疑尿路上皮肿瘤；停留时间长的嵌顿性结石且ESWL困难者 禁忌证： 未纠正的全身出血性疾病；未控制的尿路感染；严重心肺功能不全，无法耐受手术；严重尿路狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关节畸形，截石位困难 （2）输尿管软镜碎石术 2、经皮肾镜碎石术（PCNL） 适应证： 输尿管上段结石；ESWL无效或输尿管镜逆行失败的上段结石，尿流改道患者；结石长径在10mm以上，息肉包裹、梗阻较重；合并肾结石、UPJ等需要一并处理者 禁忌证： 未纠正的全身出血性疾病；严重心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的糖尿病、高血压患者；结石近端输尿管严重扭曲者；服用抗凝药物（华法令、阿司匹林、氯吡格雷），需要停药2周，复查凝血功能正常者 3、腹腔镜和开放手术 适应证： ESWL无效和输尿管镜逆行失败、PCNL失败的输尿管结石；长径大于1.5cm，需多次ESWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗困难；合并输尿管病变或邻近组织其它病变需要一并处理者 禁忌证： 未纠正的全身出血性疾病；严重心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的糖尿病、高血压患者；服用抗凝药物（华法令、阿司匹林、氯吡格雷），需要停药1~2周，复查凝血功能正常者 结石的预防 1、多饮水 2、饮食疗法