临床试验费用汇款通知单.DOCVIP

复旦大学附属妇产科医院 MS-009-03-A1-01 PAGE1 / NUMPAGES1 临床试验费用汇款通知单 尊敬的主要研究者： 您好！我公司已于 年 月 日向复旦大学附属妇产科医院账户支付临床试验相关费用，具体信息如下，请您查收。（另附付款凭证及款项支付明细） 项目名称： 申办者： CRO： 主要研究者： 支付金额（大写）： （小写）：￥ 款次： □项目审查费 □研究者观察费（第 笔。如为尾款，请注明 ） □其他：请注明 联系人： 日期： 电话： E-mail： 主要研究者接收确认单 我已知晓并确认此笔临床试验费用付款情况，并确认支付明细无误。 主要研究者签字： 日期： 药物临床试验机构办公室接收确认单 今确认已收到研究者递交的费用汇款通知单，经审核确认支付明细无误。 机构办公室接收人签字： 日期： 机构办公室复核人签字： 日期：