课件：消化系统症状学夜大.ppt

* 中枢性呕吐（Central vomiting）：由中枢神经系统和化学感受器触发带传来的刺激引起呕吐中枢兴奋而发生的呕吐。 反射性（周围性）呕吐（Reflexive vomiting (peripheral)：由末梢神经传入冲动引起呕吐中枢兴奋而发生的呕吐。 * 正确识别黄疸: 天然光线下;阿的平黄染: 暴露的皮肤, 巩膜向心分布;胡罗卜素黄染: 手掌, 足底, 前额, 鼻;球结膜下脂肪积聚: 老年, 内眦, 球结膜不平 * * 病史采集 诊疗经过问诊 一般情况 既往史：有无肝炎、结核、糖尿病、肿瘤病史；有无传染病接触史；食物和药物过敏史；外伤手术史 个人史：疫区居住史、烟酒嗜好、婚育史 体格检查 全身体检：皮肤黏膜有无出血、黄疸、有无浅表淋巴结肿大，有无肝掌、蜘蛛痣 腹部体检：腹部压痛及部位、肝脾大、腹部包块 辅助检查 血常规、血型、出凝血时间、潜血试验 肝肾功能 胃镜检查 X线钡餐检查 选择性血管造影、吞线试验、核素显像 便血 概述 便血指消化道出血，血液经肛门排出 便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色 常见出血病因及出血部位 下消化道疾病 小肠疾病：肠结核、出血坏死性肠炎、小肠肿瘤、克罗恩病 结、直肠疾病：感染、炎症性肠病、肿瘤、缺血性结肠炎 血管畸形 上消化道 全身疾病：血液病、肝脏疾病、尿毒症、败血症 临床表现 便血颜色：出血量、出血部位及血液在肠腔内停留时间长短 鲜红 暗红 黑便（柏油样便） 便潜血试验阳性 病史采集 便血 病因和诱因 便血量 一般情况 相关鉴别问诊 腹痛 上腹痛 下腹痛 伴黄疸 里急后重 发热 全身出血倾向 皮肤改变 腹部包块 病史采集 诊疗经过 一般情况 既往史 个人、家族史 体格检查 皮肤黏膜有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张 浅表淋巴结 直肠指诊 腹部查体：压痛、包块 辅助检查 血、尿、便常规检查 生化检查 内镜 影像学检查 放射性核素扫描或选择性腹部血管造影 胶囊内镜或双气囊小肠镜 手术探查 黄疸（Jaundice） 黄疸 黄疸是高胆红素血症的临床表现，即血中胆红素浓度增高，导致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象。 隐性黄疸：血清胆红素浓度在17.1-34.2μmol／L之间，临床上尚未出现黄疸 显性黄疸：血清胆红素浓度超过34.2μmol／L，临床出现黄疸 黄疸是胆红素代谢紊乱所致 胆色素生成过多； 肝脏对胆红素的摄取减少； 肝脏结合胆红素的功能受损； 胆红素从肝脏到胆管的排泌降低。 前三种类型的紊乱呈现以非结合胆红素增高为主的高胆红素血症。 第四种类型的紊乱引起结合胆红素增高为主的高胆红素血症和胆红素尿。 胆红素代谢 胆红素来源 胆红素运输 胆红素摄取及在肝内运转 胆红素的结合 胆红素的排泄 黄疸的临床分类 病因分类：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性 根据胆红素的性质分类：结合胆红素和非结合胆红素 以解剖部位分肝前性、肝性和肝后性黄疸 按治疗角度分内科性和外科性黄疸 黄疸的临床分类? 以非结合胆红素增高为主的黄疸 以结合胆红素增高为主的黄疸：肝脏排泌功能障碍 胆红素生成过多 髓内溶血(原位溶血或称无效造血) 各种原因引起的溶血(血管内或血管外溶血) 家族性疾病 Dubin-Johnson Syndrome Rotor’s Syndrome 肝细胞摄取胆红素障碍 Gilbert’s Syndrome 肝炎后高胆红素血症 心衰病人伴非结合胆红素增高 药物 新生儿或早产儿肝细胞胞液结合蛋白不足 肝内胆汁淤积 肝细胞性黄疸(病毒性肝炎或酒精性肝炎)；药物；原发性胆汁性肝硬化；原发性硬化性胆管炎；良性复发性胆汁淤积；妊娠性胆汁淤积； 手术后黄疸；其它：中毒(磷、四氯化碳)；感染(败血症、HIV感染、梅毒、螺旋体病、传染性单核细胞增多症)；淋巴瘤；淀粉样变；结节病等。 肝细胞结合胆红素障碍 Gilbert’s syndrome Crigler-Najjar Syndrome type I and II 新生儿黄疸 肝实质细胞性黄疸 药物性黄疸 肝外胆汁淤积 胆囊结石；胰头肿瘤；胆管肿瘤；壶腹部肿瘤；胆管狭窄(胆囊切除术后、原发性硬化性胆管炎、创伤性胆管狭窄)；胆总管囊肿；胆道闭锁； 囊性纤维化； 寄生虫感染 病因 新生儿黄疸鉴别 病史采集 年龄、性别 新生儿：绝大多数为生理性黄疸，胆道闭锁、感染和代谢性疾病不到25% 青少年：80%为Gilbert syndrome和病毒性肝炎，其它包括毒物、药物、自身免疫性疾病和胆道疾病 年轻患者：最常见的病因为病毒性肝炎，其它包括胆道疾病、酒精性肝损害、自身免疫性疾病以及血色病和Wilson病 老年患者：恶性疾病占一半，其次是药物，其它包括自身免疫性疾病、胆道疾病、病毒性肝炎和酒精肝 病史采集 黄疸特征 了解皮肤、黏膜发黄与饮食的