抗凝治疗的实验室监测-瑞金王鸿利1.pptVIP

抗凝治疗的实验室监测 上海第二医科大学瑞金医院 上海血液学研究所 王 鸿 利 常用的抗栓治疗药物 抗凝药物 溶栓药物 抗血小板药物 降纤药物 其他 抗栓治疗存在的问题 若上述药物应用过量，会造成出血并发症 若上述药物用量不足，达不到治疗的预期效果 一、抗凝治疗的监测 抗凝治疗的常用药物是肝素和口服抗凝剂，其目的是 降低凝血因子的血浆浓度或阻止凝血因子的激活，从而降 低血液的凝固性或高凝状态，以预防血栓的形成或阻止血 栓的发展 （一）普通肝素（未组分肝素,unfractionated heparin uFH） 临床应用普通肝素其出血发生率可达 0%~33%，平均 为7% ~ 10%；血小板减少发生率为 0% ~ 5%。为了防止 出血，规定选用以下指标作为实验室监测 1. 活化的部分凝血活酶时间（APTT） 本试验简便、敏感、快速和实用，是监测肝素的首选指标 APTT 较正常对照组延长 1.5 ~ 2.5 倍可取得最佳抗凝效果而出血风险最小（国人适宜用到 1.5 ~ 2.0 倍） APTT 达到正常对照的 1.5 倍时称为肝素起效阈值 根据体重和 APTT 值调节肝素的用量 使用 APTT 做肝素监测指标存在的问题 各种 APTT 试剂对肝素的反应性差异甚大，难以建立统一标准，导致临床使用肝素的监测结果不准确 APTT 是反应血浆的总凝固性，受血中内源凝血系统各因子的含量和某些抗凝物质的影响而致测定结果不准确 在血样中若因实验操作激活了血小板，血小板释放出血小板第 4 因子（PF4）可以中和肝素，也致使 APTT 结果不准确 血浆肝素浓度测定 APTT 较正常对照延长 1.5 ~ 2.5 倍时，肝素浓度 为 0.2 ~ 0.5 IU/ml，故以 0.2 ~ 0.4 IU/ml 为宜 2. 活化凝血时间（ACT） 在体外循环和血液透析过程中,需常规应用较大剂量的肝 素（10U/ml）作为抗凝剂，此时一般选用 ACT 作为监 测试验 使用手工法或仪器法检测均可，正常参考值为 74~125 秒 在体外循环过程中，维持 ACT 在 360 ~ 450 秒为宜； ＞500 秒或伴明显出血时可使用硫酸鱼精蛋白中和肝素， 使 ACT 恢复至 80 ~ 120 秒即可 3. 抗凝血酶活性（AT∶A）测定 肝素的抗凝血作用需依赖 AT，AT ∶ A 的正常血浆水平为80% ~ 120%，此时应用普通肝素有抗凝效果；当 AT ∶ A 低于 60%，肝素效果减低；当 AT ∶ A 低于 30% 时，肝素几乎失去抗凝效果 4. 血小板计数（BPC） 肝素可致免疫性或血栓性血小板减少，其发生率约为 1% ~ 2.4%，平均为 0% ~ 5%，常发生于应用肝素后 2 ~ 14 天 若 BPC＜50×109/L，则需停用肝素或输注单采血小板 悬液，以将血小板数提高至 80×109/L 以上，严防血小 板减低 （二）低分子量肝素（LMWH） 应用低分子量肝素也有引起临床出血的可能性，但其出血 发生率仅为普通肝素的 1/3。因此，每天应用一剂3000AXaU LMWH 作皮下注射时，可以不作监测，但是剂量较大LMWH 作静脉持续滴注时，则需作实验室监测。国际上推荐选用下 列试验之一作监测 低分子量肝素（LMWH） 1. Hep试验 Hep 试验是抗因子 Ⅹa 单位测定的一种试验，其基本原理是将过量的 AT 加入待测血浆,以形成肝素-AT复合物,再加入已知过量的因子 Ⅹa，形成肝素-AT-因子 Ⅹa 复合物，剩余的因子 Ⅹa 用TT测定 2. 抗因子Ⅹa活性测定(因子Ⅹa抑制试验) 基本原理是 LMWH · AT＋过量因子Ⅹa→LMWH · AT· Ⅹa复合物，剩余因子 Ⅹa 裂解发色底物 S-2732，生成产色基团，即对硝基苯胺（PNA），显色程度与剩余因子 Ⅹa 浓度呈正相关，据此测定未被中和的因子 Ⅹa 的量，最后根据预先制备的标准曲线求出标本中肝素的浓度 肝素检测的时间随肝素应用的方法不同而异 持续静滴者，开始以每 6 ~ 8 小时 1 次，以后每 12 ~ 24小时 1 次 间歇静注或皮下注射者，每次注射前半小时检测1次 超声雾化吸入者（每周 1 次），吸入前检测 1 次，肝素停用后 24 小时再检测 1 次 重组水蛭素（r-hirudin）、hirulog、 fondaparinux sodium（arixtra）、exanta（ximelagatran）和阿加曲班 （argatroban）等是凝血酶直接抑制剂 1.0 ATU（抗血栓单位）中和 1.0 IU