除害施设设置.DOC

様式第10号（第12条関係） 除害施設設置（変更）届出書 年　　月　　日 飯綱町長　様 届出者　住　所 氏　名　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印) 電　話　　（　　） 次のとおり、除害施設の設置（変更）について、届け出ます。 設置区分 新　設　?　増　設　?　改　築　?　その他（　　　　　） 設置場所 番地 施設の名称(工場、事業所名等) 電話　　（　　） 水質管理責任者氏名 除害施設の構造及び機能 構造 別紙図面のとおり 機能 別紙のとおり 業種及び作業内容 別紙のとおり 従業員 昼間 人 夜間 人 用水及び排水の系統 別紙のとおり 汚水の処理方法 別紙のとおり 汚水排水量及び水質 日平均　　　　　　／日 日最大　　　　　　／日 水質 別紙１のとおり 工事予定期間 年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで 工事施工業者 所　　在　　地 名　　　　　称 責任技術者氏名 電　　　　　話　　　　（　　　　） 予定工事費 円　（内消費税　　　　　円） 備考 (注) １　記載要領及び添付書類については、別紙２を参照のこと。 ２　排水設備の計画確認については、別途申請すること。 ３　工事着手日の30日前までに、届け出てください。 別紙１ 排水の内容 項　　　　　　　　　目 単位 計　　　　　画 原　　　水 処　理　水 温　　　度 ℃ 水素イオン濃度 ５日間㎎／ 生物化学的酸素要求量 ㎎／ 浮遊物質量 ㎎／ (ア)eq \o\al(\s\up6(ノルマンヘキサン抽出物質含有量),\s\up-6(鉱油類含有量)) ㎎／ (イ)動植物油脂類含有量 ㎎／ ヨウ素消費量 ㎎／ カドミウム及びその化合物含有量 ㎎／ シアン化合物含有量 ㎎／ 有機燐化合物含有量 ㎎／ 鉛及びその化合物含有量 ㎎／ 六価クロム化合物含有量 ㎎／ ひ素及びその化合物含有量 ㎎／ 水銀及びアルキル水銀含有量 その他の水銀化合物含有量 ㎎／ アルキル水銀化合物含有量 ㎎／ Ｐ　Ｃ　Ｂ ㎎／ フェノール類含有量 ㎎／ 銅及びその化合物含有量 ㎎／ 亜鉛及びその化合物含有量 ㎎／ 鉄及びその化合物（溶解性）含有量 ㎎／ マンガン及びその化合物（溶解性）含有量 ㎎／ クロム及びその化合物含有量 ㎎／ フッ素化合物含有量 ㎎／ その他 ㎎／ 別紙２ 届出書の記載要領 １　除害施設の構造及び機能 (１)　種類、型式、構造、主要寸法及び能力を表示した構造図を添付すること。 (２)　除害施設において中和、凝集、酸化その他の反応の用に供する消耗資材の１日当たりの用途別使用量 (３)　その他参考となる事項 ２　業種及び作業内容 (１)　業種及び主な作業工程を記入 (２)　１日当たりの操業時間、季節的に変動がある場合はその概要 (３)　作業工程において使用する原材料（消耗資材を含む。）の種類、使用方法及び１日当たりの使用量 (４)　操業時において排出される汚水の水質（水質の基準が定められた事項に限る。）の通常の値及び最大の値並びに通常の量及び最大の量 (５)　その他参考となる事項 ３　用水及び排水の系統 除害施設を設置する工場又は事業場における用水及び排水の系統について記載し、用途別用水使用量を付記する。 ４　汚水の処理の方法 (１)　汚水の処理の方式及び処理の系統、汚水の集水及び除害施設までの導水の方法 (２)　除害施設の使用時間間隔及び１日当たりの使用時間並びにその使用に季節的変動がある場合にはその概要 (３)　除害施設の使用時における処理前及び処理後の汚水の水質の通常の値及び最大の値並びに当該汚水の通常の量及び最大の量 (４)　汚水の処理によって生ずる残さの種類及び１月間の種類別生成量並びにその処理の方法の概要 (５)　汚水を公共下水道へ排除する方法（排出口の位置及び数並びに排出先を含む。） (６)　その他参考となる事項 ５　排水の水量及び水質 公共下水道への排出口における汚水の通常の量及び最大の量並びに水質の通常の値及び最大の値その他参考となる事項を記載した水質試験成績書